纈沙坦治療高血壓合并糖調(diào)節(jié)受損患者早期腎損害臨床療效觀察

摘要：目的 探討應(yīng)用纈沙坦治療高血壓合并糖調(diào)節(jié)受損（IGR）患者早期腎損害的效果。方法 選擇2011年2月～2013年10月在我院治療的高血壓伴IGR患者22例，實(shí)驗(yàn)室檢查均顯示存在早期腎損害，使用纈沙坦80 mg/d治療8w，對(duì)比治療前后血脂、血糖、血壓及腎功能指標(biāo)。結(jié)果 患者治療后收縮壓、舒張壓均比治療前顯著下降（152.53±11.25 mmHg vs 135.15±9.36mmHg，94.23±8.64 mmHg vs 86.72±7.74mmHg，P<0.05）。患者治療后空腹血糖較治療前無明顯下降（5.92±1.63 mmol/L vs 5.81±0.89 mmol/L，P>0.05）；治療后餐后2h血糖較治療前明顯降低（9.12±2.15 mmol/L vs 6.19±1.02 mmol/L， P<0.05）?；颊咧委熀竽虬椎鞍着懦雎?、24h蛋白定量以及血尿素氮、血肌酐均比治療前顯著下降（31.62±7.23μg/min vs 20.23±6.55μg/min，40.35±4.13 mg/24h vs 17.74±5.24 mg/24h，4.51±1.24 mmol/L vs 3.78±1.03 mmol/L，116.24±7.82μmol/L vs 102.74±7.88μmol/L，P<0.05）。結(jié)論 纈沙坦在控制血壓的同時(shí)，具有改善糖代謝異常，降低微量蛋白尿的作用。

關(guān)鍵詞：纈沙坦；高血壓；糖調(diào)節(jié)受損；臨床療效

高血壓、糖尿病是常見的非傳染性慢性疾病，中國18歲以上人群高血壓的發(fā)病率為18.8% [1]。長期高血壓會(huì)引起胰島素抵抗及高胰島素血癥，導(dǎo)致血糖異常。高血壓還會(huì)導(dǎo)致血管內(nèi)皮受到損傷，引起和加重動(dòng)脈硬化，進(jìn)而造成全身其他器官功能受損等一系列病變。糖調(diào)節(jié)受損（IGR）即糖尿病前期的患者。處于IGR階段的高血壓患者中，有一部分患者可能已開始出現(xiàn)糖尿病微血管并發(fā)癥。微量蛋白尿是早期微血管損傷和全身性血管內(nèi)皮受損的標(biāo)志[2]?；颊叱霈F(xiàn)微量蛋白尿，表明其腎臟結(jié)構(gòu)和功能已經(jīng)出現(xiàn)變化和損傷。微量蛋白尿是高血壓患者開始出現(xiàn)腎功能損傷的標(biāo)志。糖尿病患者發(fā)病的早期，也往往存在微量蛋白尿的病理過程。本研究探討纈沙坦治療高血壓合并IGR患者的早期腎損害的臨床效果，現(xiàn)總結(jié)如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 選擇2012年1月～2013年12月在我院治療的高血壓伴IGR及出現(xiàn)早期腎損害患者。共入選患者22例，其中男14例，女8例。年齡38～73歲，平均（47.35±12.63）歲。

納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合高血壓及IGR的診斷標(biāo)準(zhǔn)；②實(shí)驗(yàn)室檢查：24h蛋白定量（mA1b）30～300mg/24h；尿白蛋白排出率（UAER）20～200μg/min。排除標(biāo)準(zhǔn)：①繼發(fā)性高血壓、糖尿??；②原發(fā)或繼發(fā)性腎臟?。虎埏@性蛋白尿、尿素氮和肌酐水平異常；④腫瘤；⑤妊娠；⑥腎動(dòng)脈狹窄患者。診斷標(biāo)準(zhǔn)：高血壓：按2005年《中國高血壓防治指南》：明確高血壓病史；血壓超過140/90mmHg。

IGR：按2007年《中國2型糖尿病防治指南》：空腹血糖（FPG）6.1～7.0mmoL/L和（或）餐后2h血糖（P2hBG）7.8～11.1mmoL/L。

1.2方法 入選患者均采用纈沙坦進(jìn)行治療。服用方法：早晨6時(shí)口服；80mg/次；療程8w。治療期間均采用低脂、低鹽飲食；有吸煙及飲酒習(xí)慣的患者戒煙酒；其他生活方式及運(yùn)動(dòng)量與患者生活習(xí)慣保持一致。

1.3療效評(píng)價(jià) 檢測(cè)治療前后的血脂、血糖、肝功能和腎功能及尿微量蛋白的變化。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 使用 SPSS 19.0 軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)。計(jì)量數(shù)據(jù)采用t檢驗(yàn)。P<0.05表示差異有顯著性意義；P<0.01表示差異有非常顯著性意義。

2 結(jié)果

2.1患者治療前后血脂水平的變化 患者治療前后血脂水平無明顯變化（P>0.05），見表1。

2.2患者治療前后血壓及心率比較 患者治療后收縮壓、舒張壓及心率均明顯下降（P<0.05），見表2。

2.3治療前后血糖代謝指標(biāo)比較 患者治療后FPG無明顯下降（P>0.05）；治療后P2hBG比治療前明顯降低（P<0.05）。見表3。

2.4治療前后腎功能指標(biāo)變化 患者治療后UAER、mA1b以及血尿素氮（BUN）、血肌酐（Scr） 均比治療前顯著下降（P<0.05），見表4。

2.5不良反應(yīng) 治療過程中發(fā)生咳嗽1例；頭暈、頭痛3例；輕度高血鉀2例；均經(jīng)對(duì)癥干預(yù)后緩解，未影響繼續(xù)治療。

3 討論

已有研究表明，高血壓、糖尿病是同源性疾病。兩者有共同的致病基因[3]。高血壓病患者發(fā)生糖尿病概率是血壓正常者的2～4倍[4]。高血壓也是導(dǎo)致腎功能受損的一個(gè)重要原因。其病理基礎(chǔ)主要是動(dòng)脈粥樣硬化。長期高血壓會(huì)導(dǎo)致血管內(nèi)皮損傷，自由基產(chǎn)生增多、氧化和抗氧化的代謝過程失衡，造成氧化細(xì)胞的破壞，使血管舒張功能受損，導(dǎo)致動(dòng)脈粥樣硬化[5-6]。隨著腎小球前動(dòng)脈逐步玻璃樣變，小葉間動(dòng)脈與弓狀動(dòng)脈內(nèi)膜中層肥厚，以及內(nèi)彈力膜呈雙軌征造成管腔狹窄，從而導(dǎo)致腎臟供血減少，最終出現(xiàn)腎實(shí)質(zhì)的損傷。糖尿病早期會(huì)出現(xiàn)高濾過、高灌注等腎臟血流動(dòng)力學(xué)異常因素，也是導(dǎo)致腎功能損傷的原因。高血壓、糖尿病、血脂水平均與尿微量白蛋白進(jìn)展有關(guān)[7-8]。已有研究表明，控制血壓能夠延緩腎功能不全的進(jìn)展。

血管緊張素II（AngII）是腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)（RAAS）的主要活性介質(zhì)，是一個(gè)生長和結(jié)構(gòu)變異的助催因子，在導(dǎo)致高血壓及靶器官損害中起重要作用。血管緊張素II受體拮抗藥（ARB）能夠選擇性地?cái)U(kuò)張出球小動(dòng)脈，延緩腎小球硬化。纈沙坦為新一代的ARB，可選擇性、競(jìng)爭(zhēng)性地與AngII受體1亞型（AT1）結(jié)合，特異性拮抗AT1受體的作用大于AT2受體約20000倍，阻斷了所有促高血壓及其并發(fā)癥有關(guān)的AngII的作用，包括非ACE酶促途徑生成的AngII，從而抑制血管收縮和醛固酮的釋放，使血管平滑肌松弛、血管擴(kuò)張；提高腎血流灌注量，增加水、鈉排泄，減少血容量，使血壓下降，改善腎小球的高代謝狀態(tài)，從而降低腎小球毛細(xì)血管內(nèi)壓、減少腎小球?qū)Φ鞍椎耐ㄍ感浴⒀泳從I小球硬化的進(jìn)展，達(dá)到保護(hù)腎臟、延緩腎臟病進(jìn)展的作用。研究發(fā)現(xiàn)纈沙坦能明顯降低高血壓患者的血肌酐、血尿素氮等指標(biāo)[9]。這可能與其逆轉(zhuǎn)了高血壓患者的腎功能損害進(jìn)程有關(guān)。目前纈沙坦已經(jīng)廣泛用于延緩各種病因所致的慢性腎功能衰竭[10-12]。

藥理研究表明，纈沙坦口服吸收迅速， 2h達(dá)血藥峰值濃度，平均絕對(duì)生物利用度約為23%，血漿濃度以雙指數(shù)方式下降，分布相和消除相的平均半衰期分別為<1h和約9h，重復(fù)給藥動(dòng)力學(xué)沒有改變，服用1次/d未出現(xiàn)藥物體內(nèi)蓄積。最大降壓治療效果一般是在用藥4w以后。其顯著優(yōu)點(diǎn)是作用平穩(wěn)而且持久，用藥1次/d，可以連續(xù)24h維持良好的降壓效果。而且其藥理代謝對(duì)心率沒有不良的影響。

NAVIGATOR研究顯示，降壓藥物纈沙坦可顯著預(yù)防IGT患者合并心血管疾病風(fēng)險(xiǎn)，在控制血壓的同時(shí)，還有預(yù)防糖尿病發(fā)生的作用。有研究顯示，纈沙坦可緩解高血壓患者高胰島素血癥，改善胰島素抵抗，可能與其直接抑制AngII與血管緊張素I型受體的結(jié)合，阻斷腎素-血管緊張素系統(tǒng)，降低交感神經(jīng)系統(tǒng)興奮性，擴(kuò)張外周血管，增加骨骼肌血流量有關(guān)。本研究對(duì)伴有早期腎損害的高血壓合并糖尿病前期的患者，采用纈沙坦治療后，患者收縮壓、舒張壓、餐后血糖有明顯的改善，而且蛋白尿指標(biāo)也有明顯改善，這可能是由于纈沙坦的腎保護(hù)作用不僅與血壓的降低程度、改善糖脂代謝抑制氧化應(yīng)激反應(yīng)有關(guān)，還與ARB通過降低腎小球囊內(nèi)壓、改善腎小球基底膜通透性和腎血流量，起到了降低尿白蛋白的排泄量的作用有關(guān)。這與ROADMAP研究結(jié)論一致[13]。在臨床上對(duì)于高血壓合并IGR患者，盡早發(fā)現(xiàn)早期腎損害患者，采用纈沙坦及時(shí)進(jìn)行血壓控制及糖代謝調(diào)節(jié)，可能會(huì)延緩高血壓合并IGR患者發(fā)生心血管事件及腎損害，并改善預(yù)后。

參考文獻(xiàn)：

[1]秦海堅(jiān).纈沙坦聯(lián)合硝苯地平控釋片治療原發(fā)性高血壓的臨床療效觀察[J]. 當(dāng)代醫(yī)學(xué)，2011，17（11）：136-137.

[2]中華高血壓雜志編輯委員會(huì).高血壓與糖尿病患者微量蛋白尿的篩查干預(yù)中國專家共識(shí)[J].中華高血壓雜志，2012，20：423-428.

[3]Li XM， Ling Y， Lu DR， et al.Association of the aldosterone synthase gene-344T>C Polymorphism with essential hypertension and glucose homeostasis：a case-control study in a Han Chinese population[J].Clin Exp Pharmacol Physiol，2011，38（9）：598-604 .

[4]胡蓉. 高血壓合并糖調(diào)節(jié)受損患者的社區(qū)干預(yù)研究進(jìn)展[J]. 中國社區(qū)醫(yī)師，2010，12（241）：8-9.

[5]Afonso L， Hari P， Kondur A， et al.Usefulness of microalbuminuria in patients with the metabolic syndrome to predict subclinical atherosclerosis and cardiovascular disease outcomes[J].Am J Cardiol，2010，106（7）：976-983.

[6]Allen Adolphe， et al. A cross-sectional study of intima-media thickness， ethnicity，metabolic syndrome，and cardiovascular risk in 2268 study participants[J].Mayo ain Proc.2009，84（3）：221-228.

[7]Leoncini G， Viazzi F， Vercelli M， et al.Metalolic syndrome and microalbuminuria predict renal outcome in non-diabetic patients with primary hypertension：the MAGIC study[J].J Hum Hypertens.2012，26（3）：149-156.

[8]Cobas RA， Santos B， da Silva PC， et al.Progression to microalbuminuria in patients with type 1 diabetes： a seven-year prospective study[J].Diabetol Metab Syndr，2011（3）：11.

[9]陳俐. 培哚普利與纈沙坦聯(lián)合運(yùn)用對(duì)高血壓合并蛋白尿的影響[J]. 四川醫(yī)學(xué)，2012，33（6）： 998-999

[10]曹東平，彭應(yīng)心，姚文靜，等. 纈沙坦-氫氯噻嗪合用治療高血壓早期腎損害的療效[J].中國臨床藥理學(xué)與治療學(xué)，2009，14（5）：567-571

[11]蒲超，薛痕，楊有京. 纈沙坦聯(lián)合A-酮酸對(duì)血透患者殘余腎功能保護(hù)的臨床觀察[J].四川醫(yī)學(xué)，2010，31（4）：469-471.

[12]遠(yuǎn)航，劉念，賈冶，等. 不同劑量的纈沙坦延緩糖尿病腎病進(jìn)展的療效觀察[J]. 中國老年學(xué)雜志2010，30（1）：11-13.

[13]Grassi P.The ROADMAP trial：olmesartan for the delay or prevention of microalbuminuria in type2 diabetes[J].Expert Opin Pharmacother，2011，12：2421-2424.

編輯/哈濤