門診處方用藥合理性構(gòu)成基本要素分析

摘要：目的 為了促進(jìn)合理用藥，保障患者用藥安全和促進(jìn)藥物資源的有效利用，扼制嚴(yán)重的不合理使用藥物現(xiàn)象。方法 對門診處方進(jìn)行抽樣分析，每月隨機(jī)抽取100張?zhí)幏剑鶕?jù)醫(yī)院自身情況，結(jié)合《醫(yī)院處方點(diǎn)評管理規(guī)范（試行）》，對處方各項(xiàng)基本指標(biāo)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。結(jié)果 處方未寫臨床診斷、單張?zhí)幏匠^5種藥；藥物選擇不當(dāng)；用法用量不當(dāng)；重復(fù)用藥；藥物聯(lián)合使用不當(dāng)。結(jié)論 加強(qiáng)公眾用藥教育；加強(qiáng)醫(yī)師職業(yè)道德培養(yǎng)、專業(yè)知識學(xué)習(xí)；多學(xué)科協(xié)作、充分發(fā)揮臨床藥師的作用；完善信息系統(tǒng)的處方審核功能；處方質(zhì)量管理制度化、標(biāo)準(zhǔn)治療規(guī)范化；積極開展合理用藥的系列講座；定期編輯藥訊、及時(shí)反饋用藥情況。

關(guān)鍵詞：門診處方；合理性；安全性

不合理用藥會導(dǎo)致臨床治療延誤、治療失敗、發(fā)生不良反應(yīng)和藥源性疾病，甚至導(dǎo)致死亡。隨著物質(zhì)、醫(yī)療水平的提高，人們更加注重自己的身心健康，因而依筆者認(rèn)為此時(shí)對用藥的合理性進(jìn)行分析、探討就顯得尤為重要。

合理用藥是指根據(jù)疾病種類、患者狀況和藥理學(xué)理論選擇最佳的藥物及其制劑，制定或調(diào)整給藥方案，以期有效、安全、經(jīng)濟(jì)的防治和治愈疾病的措施。然而，合理用藥并非是一個(gè)靜態(tài)的標(biāo)準(zhǔn)化程式，而是在一個(gè)涉及醫(yī)學(xué)、社會和市場力量的復(fù)雜環(huán)境中動態(tài)運(yùn)行的決策過程。正是基于這些復(fù)雜的主觀因素及客觀原因，不合理用藥所引起的諸多問題及由此而產(chǎn)生的嚴(yán)重后果已得到了全社會的廣泛關(guān)注。

如何降低醫(yī)療機(jī)構(gòu)的不合理用藥現(xiàn)象？處方點(diǎn)評是醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)和藥品臨床合理應(yīng)用管理的重要手段。2010年2月衛(wèi)生部下發(fā)了《醫(yī)院處方點(diǎn)評管理規(guī)范 （ 試行）》，其根本目的是為了促進(jìn)合理用藥，保障患者用藥安全和促進(jìn)藥物資源的有效利用，扼制嚴(yán)重的不合理使用藥物現(xiàn)象。

為了解我院門診患者的用藥情況，開展不合理用藥處方分析，促進(jìn)臨床用藥合理性，本文隨機(jī)抽查2011年上半年門診處方，并進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。

1資料與方法

對我院2011上半年門診處方進(jìn)行抽樣分析，每月某天隨機(jī)抽取100張?zhí)幏剑?共計(jì)600張。根據(jù)醫(yī)院自身情況，結(jié)合《醫(yī)院處方點(diǎn)評管理規(guī)范 （ 試行）》，對處方各項(xiàng)基本指標(biāo)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)、分析。將不合理用藥處方分離出來，按處方用藥與臨床診斷不相符、用法用量不合理、遴選藥物不適宜、重復(fù)給藥、有潛在臨床意義的藥物相互作用和配伍禁忌等進(jìn)行分類統(tǒng)計(jì)、分析。

不合理用藥處方點(diǎn)評的依據(jù)為《中華人民共和國藥典臨床用藥須知》（2010年版）、《新編藥物學(xué)》（第17 版）和《中成藥臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》，上述文獻(xiàn)未收載的參考藥品說明書及國內(nèi)外公開出版的醫(yī)藥學(xué)專業(yè)書籍等資料。

2結(jié)果

2.1處方基本指標(biāo)情況 調(diào)查分析我院2011年上半年600張門診處方，每次就診人均用藥品種數(shù)2.44種、金額265.44元，14.3%的患者使用抗菌藥、19%的使用注射劑，見表1。

2.2不合理用藥處方情況 在隨機(jī)抽查的600張?zhí)幏街校?不合理用藥處方總計(jì)64份，不合理之處達(dá)76處，分別占處方總數(shù)的10.67%、12.67%，有的一張?zhí)幏街芯桶l(fā)現(xiàn)有2處不合理用藥現(xiàn)象，不合理用藥情況分類統(tǒng)計(jì)見表2。

2.3常見不合理用藥情況分析 為更好地分析和改善我院用藥不合理的情況，統(tǒng)計(jì)了所抽取的處方中經(jīng)常出現(xiàn)的不合理用藥情況，見表3。

3討論

處方分析是了解臨床用藥情況和促進(jìn)臨床合理用藥的重要手段。隨著物質(zhì)、醫(yī)療水平的提高，人們追求更高的生活質(zhì)量，因而，在這種背景下對用藥的合理性進(jìn)行分析、探討就顯得更加重要。

3.1處方基本指標(biāo)的調(diào)查分析

3.1.1考察用藥品種過多的程度 每次就診人均用藥品種數(shù)為2.44，就平均水平而言，符合WHO 規(guī)定的發(fā)展中國家醫(yī)療機(jī)構(gòu)門診藥品的合理使用標(biāo)準(zhǔn)是平均每張?zhí)幏接盟幤贩N數(shù)1.6～2.8種[2]，但我們注意到，大處方仍占相當(dāng)比例，甚至出現(xiàn)達(dá)到7種藥品的處方。有些是由于某些患者同時(shí)患有多種疾病的情況所致，有些是現(xiàn)行醫(yī)療保障多層次體制所導(dǎo)致的患者要求多開藥等原因[3]。

3.1.2考察抗菌藥物、注射劑濫用的程度 處方統(tǒng)計(jì)分析，14.3%的患者使用抗菌藥，就抗菌藥物在數(shù)量上的使用程度，低于WHO 制定的合理使用標(biāo)準(zhǔn)為20%～26.8%[4]，主要是由于衛(wèi)生部從2011年起對抗菌藥物使用實(shí)行了嚴(yán)格、規(guī)范的管理。

處方統(tǒng)計(jì)分析19%的患者使用注射劑，相比國際合理用藥標(biāo)準(zhǔn)，符合發(fā)展中國家醫(yī)療機(jī)構(gòu)門診藥品的合理利用的標(biāo)準(zhǔn)13.4%～24.1%。使用注射劑，主要是感染患者和腦梗塞患者，其實(shí)仍有一部分患者不需要使用注射劑完全可以口服治療，一部分原因是患者自身希望盡快減輕病痛，另一部分是經(jīng)濟(jì)因素驅(qū)動所致。

3.2用藥不合理現(xiàn)象的分析

3.2.1處方未寫臨床診斷、單張?zhí)幏匠?種藥 處方未寫臨床診斷及單張?zhí)幏匠?種藥均屬不規(guī)范處方。隨著醫(yī)院處方點(diǎn)評制度的實(shí)行，不規(guī)范處方明顯減少，就隨機(jī)抽取的600張?zhí)幏絹砜矗灰?guī)范處方占不合理處方總數(shù)6.5%。但仍有個(gè)別醫(yī)生的處方不規(guī)范，究其原因，①可能由于就診的患者較多，而醫(yī)生疏忽了書寫臨床診斷；②可能醫(yī)生對處方規(guī)范的重要性認(rèn)識不夠；③與患者的要求有關(guān)：有的患者就想多開點(diǎn)藥，有的只是來開藥而非看病，只想方便、快捷的取到藥等各種不同情況。

3.2.2藥物選擇不當(dāng) 17例藥物選擇不當(dāng)中，相當(dāng)一部分（41.2%）是高血壓患者選擇了升高血壓的中成藥。例如：診斷為腦梗塞、高血壓（氣滯血瘀型），選擇血府逐瘀膠囊，血符逐瘀膠囊中含有甘草、枳殼，能使血壓升高，高血壓患者不宜選用。診斷為急性扁桃體炎，選擇頭孢地尼分散片，急性扁桃體炎多為溶血性鏈球菌革蘭氏陽性菌感染，宜選擇青霉素類或二代頭孢，不宜選擇三代頭孢類，頭孢地尼分散片主要作用于革蘭氏陰性菌感染。

3.2.3用法用量不當(dāng) 23例用法用量不當(dāng)中，主要集中在三方面。

3.2.3.1注射劑溶媒選擇不當(dāng)（47.8%） 問題常見的主要有兩類，一類是中藥注射劑溶媒選擇不當(dāng)：例如，燈盞細(xì)辛注射液選用葡萄糖為溶媒，其在酸性條件下，其酚酸類成分可能游離析出，應(yīng)避免與葡萄糖注射液以及PH值過低的液體配伍，葡萄糖注射液的pH值為 3.5～5.5，而0.9% 氯化鈉注射液的 pH 值為 4.5～7.0，應(yīng)選擇生理鹽水為溶媒。另一類是抗菌藥物注射劑溶媒選擇不當(dāng)：例如，頭孢硫脒注射液選擇葡萄糖，頭孢硫脒在堿性（pH7.5以上）或酸性（pH4.5以下）溶液中的穩(wěn)定性較差，應(yīng)選擇生理鹽水為溶媒。

3.2.3.2抗菌藥物給藥頻率不當(dāng)（13.0%） 如頭孢類注射劑，1次/d，頭孢呋辛為時(shí)間依賴性抗生素，殺菌效果主要取決于血藥濃度超過所針對細(xì)菌的最低抑菌濃度（MIC）的時(shí)間，1次/d給藥，達(dá)不到應(yīng)有殺菌作用，極易產(chǎn)生耐藥性，應(yīng)2～4次/d給藥。造成這種問題的主要原因，①感染患者的依從性不夠，嫌每天打兩次點(diǎn)滴很不方便；②醫(yī)生沒意識到給藥頻率的重要性，因此，形成了全國絕大多數(shù)醫(yī)療機(jī)構(gòu)使用時(shí)間依賴性抗生素，在門診打點(diǎn)滴時(shí)，給藥1次/d。但洛美沙星等喹諾酮類藥，為濃度依賴型抗生素，抗菌活性主要和其峰濃度有關(guān)，過多給藥不能提高抗菌效果，3次/d，反而易產(chǎn)生耐藥性，宜1～2次/d。

3.2.3.3超劑量使用（26.1%） 出現(xiàn)這現(xiàn)象，①醫(yī)療水平的快速發(fā)展及藥物品種的迅速增多，導(dǎo)致臨床醫(yī)生對使用的藥物不是特別的熟悉；②經(jīng)濟(jì)利益的驅(qū)動等原因。

3.2.4 重復(fù)用藥 20例重復(fù)用藥具體分布在以下幾方面：①重復(fù)使用功效相同藥占重復(fù)用藥的80%。重復(fù)選擇活血化瘀藥、補(bǔ)益類藥是重復(fù)使用功效相同類問題最突出的兩類。例如：診斷為冠心病、腦梗塞（氣滯血瘀），開具心可舒、血塞通。心可舒的功效主治為活血化瘀、行氣止痛。血塞通的功效主治為活血祛瘀、通脈活絡(luò)。心可舒和血塞通均有活血化瘀的作用。另一類重復(fù)選擇補(bǔ)益類藥也是臨床常見的不合理用藥。例如，診斷為更年期綜合癥（腎陰虧損），開具六味地黃、坤泰。六味地黃的功效主治為滋陰補(bǔ)腎。坤泰的功效主治為滋陰清熱、安神除煩。六味地黃和坤泰均有滋陰作用。②重復(fù)使用作用機(jī)制相同的藥。例如，診斷為高血壓、腦梗塞，開具氨氯地平、尼莫地平。氨氯地平、尼莫地平均為鈣離子拮抗劑，藥理作用類同。③重復(fù)使用含有相同的藥。例如，診斷為上呼吸道感染，開具三九感冒靈和維C銀翹片。三九感冒靈含有對乙酰氨基酚、氯苯那敏、咖啡因等，維C銀翹片含有對乙酰氨基酚、氯苯那敏、維C等，重復(fù)使用會引起對乙酰氨基酚導(dǎo)致的肝壞死。

3.2.5 藥物聯(lián)合使用不當(dāng) 聯(lián)合用藥的理想狀態(tài)應(yīng)該是增強(qiáng)藥效，減少用量及不良反應(yīng)，降低副作用。但實(shí)際上隨著可選擇藥物的增加，不合理的藥物聯(lián)合使用也顯著增加，其中中西藥的不合理聯(lián)用尤為凸顯。如，腦梗塞的患者，銀杏葉與阿司匹林合用，增強(qiáng)阿司匹林抑制血小板功能的作用，出現(xiàn)出血或高血壓的不良反應(yīng)；處方中，常見活血化瘀藥與抗血小板聚集藥同時(shí)用于腦梗死患者。活血化瘀藥大多具有改善血液流變學(xué)、抗血栓形成、改善微循環(huán)等作用，雖與抗血小板聚集藥合用有協(xié)同作用，但多種活血化瘀藥與抗血小板聚集藥聯(lián)合治療腦梗死的臨床試驗(yàn)未見文獻(xiàn)報(bào)道。由于老年患者生理機(jī)能減退，藥物劑量過大和合并用藥過多，均可加重肝臟代謝和腎臟排泄的負(fù)擔(dān)，其潛在的危害都可能大大提高，因此，此類聯(lián)合用藥需謹(jǐn)慎。還有些是西藥與西藥聯(lián)合使用不當(dāng)，如，抗生素與活菌制劑合用，如頭孢菌素、青霉素、大環(huán)內(nèi)酯類與枯草桿菌二聯(lián)活菌或雙歧桿菌、嗜酸乳桿菌、腸球菌三聯(lián)活菌合用，會抑制益生菌的正常作用，若要聯(lián)用，應(yīng)分開服用。

4應(yīng)對措施

4.1加強(qiáng)公眾用藥教育

4.2加強(qiáng)醫(yī)師職業(yè)道德培養(yǎng)、專業(yè)知識的學(xué)習(xí)

4.3多學(xué)科協(xié)作，充分發(fā)揮臨床藥師的作用

4.4完善信息系統(tǒng)的處方審核功能

4.5處方質(zhì)量管理制度化

4.6標(biāo)準(zhǔn)治療規(guī)范化

4.7積極開展合理用藥的系列講座

4.8定期編輯藥訊， 及時(shí)反饋用藥情況

5結(jié)論

解決醫(yī)療機(jī)構(gòu)不合理用藥問題是一項(xiàng)復(fù)雜、系統(tǒng)、艱巨的工程，除本文所述幾個(gè)方面問題及對策以外，醫(yī)療機(jī)構(gòu)不合理用藥的有效控制，尚需國家宏觀政策、衛(wèi)生體制和藥物價(jià)格政策的一系列改革，同時(shí)需要醫(yī)藥知識普及等多方面的努力。通過多方的共同合力，不合理用藥問題最終將會得到有效解決，廣大人民群眾將享受到更加安全、有效、經(jīng)濟(jì)、適當(dāng)?shù)挠盟幏?wù)。

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編輯/申磊