重癥顱腦外傷患者氣管切開術后氣道的管理

氣管切開術是通過手術方法將氣管切開，插入氣管套管以形成人工氣道，解決呼吸困難或窒息的一種技術，是臨床搶救危重患者、挽救生命的重要措施。重癥顱腦外傷患者氣管切開后作為有創人工氣道，患者的呼吸道就與外界相通，呼吸道正常的濕化、加溫、過濾及咳嗽功能消失，防御功能減弱，而嚴格且規范的人工氣道管理是保證患者術后呼吸道暢通的關鍵[1]。

1 術前心理護理

1.1術前向患者家屬介紹氣管切開的基本知識及手術必要性，使其保持樂觀心態，消除緊張、恐懼與焦慮心理。

1.2向患者家屬介紹手術的預后，病情好轉的結果等，并介紹同種疾病病友的恢復情況，增強患者家屬理解與戰勝疾病的信心。

1.3 重癥顱腦外傷患者在恢復期間，會出現煩躁，應做好患者家屬的心理疏導，預防患者自行拔管。

2 術后護理

2.1病室環境 應將患者單獨安置于安靜、清潔、空氣新鮮的病室內，室溫保持在20～22℃，濕度保持在60%～70%，氣管套口覆蓋2～3層溫濕紗布，保持吸入的空氣濕潤，同時防止異物吸入呼吸道內。嚴格限制陪床及探視人員，避免交叉感染。

2.2 病情觀察 觀察有無皮下氣腫、套管脫出、術后出血、縱隔氣腫、支氣管肺炎、氣管食管瘺、呼吸停止等合并癥，并注意分泌物的性質、顏色、量，發現異常及時報告醫生并及時采取標本做好痰培養、藥敏試驗。

2.3 體位護理：重癥顱腦外傷患者氣管切開后患者有刺激性咳嗽時可取半臥位，有利于呼吸和排痰。

2.4 床旁備齊急救物品和藥品，以備急用。

2.5氣道管理

2.5.1 翻身拍背 是氣道護理中一項重要的措施。清醒的重癥顱腦外傷患者，護士要指導并鼓勵患者有效咳嗽，每2h翻身拍背一次，拍背時手呈杯狀，自上而下，由外向內，用力不宜過猛，幫助患者排痰的同時還可預防壓瘡的發生?；杳缘闹匕Y顱腦外傷患者護士在操作過程中要注意觀察患者的面色、呼吸、脈搏等情況。

2.5.2 吸痰：對于重癥顱腦外傷后氣管切開的患者吸除呼吸道分泌物是保持呼吸道通暢，實施有效呼吸的關鍵?？人詿o力，痰液粘稠者，可在氣道濕化和拍背后進行，必要時給予霧化吸入。吸痰前后要給予2min純氧吸入。吸痰時要選擇粗細長短適宜的吸痰管，吸痰時間不超過15s/次，以免發生低氧血癥。吸痰時應嚴格無菌操作，要遵循先氣道后口腔、鼻腔的原則。吸痰前中后應密切觀察患者的神志、呼吸、心率、面色的改變，進行肺部聽診，監測血氧飽和度（SpO2），并判斷效果。

2.5.3 氣道濕化 由于氣管切開的患者失去了濕化功能，呼吸道的分泌物容易形成痰痂阻塞呼吸道，引起肺不張、繼發感染等并發癥，影響重癥顱腦患者恢復，所以氣道濕化非常重要。臨床研究證明，無菌蒸餾水濕化效果優于生理鹽水，是因為生理鹽水進入支氣管內水分蒸發快，Na離子沉積在肺泡支氣管形成高滲狀態，極易引起支氣管炎、肺水腫，不利于氣體交換，而無菌蒸餾水則可避免[2] 。故我科采用的是無菌蒸餾水200 ml+慶大霉素8萬U+a-糜蛋白酶4000u配置成濕化液用于氣道濕化。濕化方式：①套管外口敷料濕化：用生理鹽水將遮蓋在氣管套外口處雙層無菌紗布濕潤約5.0 cm×5.0 cm，隨干隨灑，分泌物污染后要及時更換；②持續氣道濕化：將濕化液以輸液的方法通過頭皮針（去除針頭），插入氣管套管內，膠布固定，再用可調輸液器控制滴入速度，使氣道處于濕化狀態并使痰液粘稠度降低，患者能自行咳出，減少吸痰次數，保持呼吸道通暢，起到抗感染作用。③霧化法：我科采用高流量氧氣霧化吸入，把濕化液轉變成細微的氣霧，依患者的病情、痰量、痰培養及藥敏試驗結果決定吸入次數，主要采用小霧量、短時間的間隔霧化法，減少感染概率。

2.6 氣管套管護理 保持內套管清潔是預防肺部感染的重要措施。妥善固定氣管套管，定時檢查套管位置，防脫管。保持氣管外套管固定松緊適度，以容納一指為宜。氣管內套管每4～6u取出清潔消毒并更換1次。相同型號的內套管要備2套，輪換使用，防止外套管內壁痰液結痂，堵塞氣道。套管外口蓋雙層生理鹽水濕紗布，以不滴水為宜。切口敷料應保持清潔干燥，更換1次/d，如有滲出或污染要及時更換。

2.7 飲食護理 重癥顱腦外傷患者氣管切開后，是靠靜脈補給營養與鼻飼來維持全身的營養。鼻飼前幫助患者翻身、拍背、吸痰及氣管內滴入濕化液，并抬高床頭，使床頭角度≥30°～35°，該體位可以減少嗆咳、嘔吐等的發生[3]。鼻飼溫度與速度應適宜，溫度以37℃～40℃為宜，速度應緩慢，一般200ml在15～20min喂完，同時觀察患者的面色、呼吸。氣管切開術后初期，因患者不適應氣管套管對氣管壁的刺激，出現痙攣性咳嗽，使腹壓增高，引起嘔吐。此時，喂入的食物應量少而稀，50～100ml為宜，隨著氣管切開時間的延長，患者對套管逐漸耐受，可逐漸增加進食量，并增加喂食次數，以補充營養，但每次喂食量<200ml，間隔時間>2h，4～6次/d。喂食后0.5～1h盡量不翻身、拍背、吸痰。鼻飼富含維生素的高蛋白飲食，重癥顱腦外傷患者恢復的更快。

2.8 口腔護理 對于重癥顱腦外傷患者，口腔分泌物進入下呼吸道是重要的感染源?？谇蛔o理4次/d，根據口腔pH值選用口腔護理液，pH值高時選用2%～3%硼酸液擦洗，pH值低時選用2%碳酸氫鈉擦洗，pH值中性時用1%～3%雙氧水或生理鹽水擦洗[4]，以減少肺部感染的機會。

總之氣管切開術是臨床搶救重?；颊呒昂粑雷枞颊咦钣行У厥中g。因此做好氣管切開患者的術后護理，特別是加強氣道管理，可有效的避免和減少并發癥的發生，促進重癥顱腦外傷患者早日康復。

參考文獻：

[1] 席美玲，萬淑琴.氣管切開術后呼吸道管理的研究進展[J].全科護理，2008，6（12A）：3113 3115。

[2 沈琴.氣管切開術在重癥顱腦外傷患者中的應用及護理[J].中華現代護理學雜志，2006，7（3）：99-101.

[3]董春輝，馬蘭軍，張建華，等.臥床高齡鼻飼患者進餐體位與吸入性肺炎關系的探討[J].中華護理學雜志，2001，36（1）：21-22

[4]江東紅，曾清.氣管切開患者肺部感染分析與護理對策[J].中華護理學雜志，2001，36（3）：178-179.

編輯/許言