甲氨蝶呤聯(lián)合米非司酮剖宮產(chǎn)疤痕子宮切口處早期妊娠治療的臨床效果及安全性觀察

摘要：目的 探討相關(guān)剖宮產(chǎn)疤痕子宮切口處早期妊娠者行甲氨蝶呤聯(lián)合司酮治療的有效性及安全性。方法 回顧分析2000年1月～2014年6月在我院的剖宮產(chǎn)疤痕子宮切口處早期妊娠自愿要求在我科治療的孕婦48例，采用2種不同方法進(jìn)行比較。方法 對(duì)照組：口服米非司酮25mg，bid。觀察組：肌注甲氨蝶呤20mg，qd×5d后口服米非司酮25mg，bid。結(jié)果 觀察組：治療成功率83.33%；中轉(zhuǎn)開(kāi)腹4例（其中陰道大量出血急診開(kāi)腹1例），行清宮術(shù)3例（占12.5%）。對(duì)照組：治療成功率54.15%；中轉(zhuǎn)開(kāi)腹11例（其中陰道大量出血急診開(kāi)腹手術(shù)6例），清宮術(shù)10例（占41.67%）。結(jié)論 甲氨蝶呤與米非司酮二者聯(lián)合使用具有成功率高、住院時(shí)間短、清宮率低的優(yōu)點(diǎn)，是目前縣級(jí)基層醫(yī)院治療剖宮產(chǎn)疤痕子宮切口處早期妊娠較為理想又相對(duì)安全有效的方法。

關(guān)鍵詞：剖宮產(chǎn)疤痕子宮切口處；早期妊娠；甲氨蝶呤；米非司酮；基層醫(yī)院

近年來(lái)，一方面由于人民生活水平的提高，巨大兒發(fā)生率逐漸增加；另一方面因?yàn)楫a(chǎn)婦對(duì)于分娩疼痛的畏懼心理，及社會(huì)因素不愿意陰道分娩要求剖宮產(chǎn)致剖宮產(chǎn)率有所增加。剖宮產(chǎn)率逐年提高，隨之就出現(xiàn)了許多疤痕子宮意外妊娠要求終止妊娠者，其中有不少剖宮產(chǎn)疤痕子宮切口處妊娠者。剖宮產(chǎn)疤痕子宮切口處妊娠簡(jiǎn)稱(chēng)剖宮產(chǎn)瘢痕處妊娠，是剖宮產(chǎn)手術(shù)后的一種遠(yuǎn)期并發(fā)癥，妊娠物完全種植于子宮剖宮產(chǎn)切口瘢痕處，一種發(fā)生于子宮內(nèi)的異位妊娠。妊娠物完全或部分位于子宮腔內(nèi)，周?chē)蛔訉m肌層及纖維瘢痕組織所包繞[1]。疤痕子宮切口妊娠屬于終止妊娠的高危對(duì)象，危險(xiǎn)性相對(duì)較大。近年來(lái)報(bào)道對(duì)這類(lèi)剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮疤痕妊娠，因漏診導(dǎo)致處理不及時(shí)或不恰當(dāng)，可能引起孕婦嚴(yán)重出血，乃至失血性休克，危及孕婦生命時(shí)甚至必須切除子宮，嚴(yán)重威脅孕婦身心健康。近期隨著剖宮產(chǎn)率的升高，人工流產(chǎn)的增多，此病的發(fā)生率也呈上升趨勢(shì)。既往多采取開(kāi)腹手術(shù)治療，清除妊娠組織修補(bǔ)瘢痕或切除子宮。隨著醫(yī)學(xué)技術(shù)的發(fā)展，三級(jí)醫(yī)院具備有影像介入手術(shù)（子宮動(dòng)脈栓塞術(shù)）技術(shù)及設(shè)備避免了此病開(kāi)腹治療。但對(duì)于縣級(jí)及縣級(jí)以下的基層醫(yī)院不具備介入手術(shù)的條件，加上患者承受不了高昂的醫(yī)療費(fèi)用，目前探索一種在基層醫(yī)院使用安全、有效、損傷小治療剖宮產(chǎn)瘢痕處早期妊娠的方法是眾望所歸的。如何選用最佳的治療方法來(lái)治療剖宮產(chǎn)瘢痕處早期妊娠，從而保障孕婦的生命安全，最大限度地減輕對(duì)孕婦的再次創(chuàng)傷，減免或降低手術(shù)并發(fā)癥的產(chǎn)生。值得我們廣大醫(yī)務(wù)工作者高度重視。因此我科謹(jǐn)慎選擇病例并細(xì)心操作和觀察下，對(duì)48例剖宮產(chǎn)疤痕子宮切口處早期妊娠要求終止者分別分為對(duì)照組：口服米非司酮25mg，bid。觀察組：肌注甲氨蝶呤20mg，qd×5d后口服米非司酮25mg，bid，結(jié)果較為滿意，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 2000年1月～2014年6月，剖宮產(chǎn)瘢痕處早期妊娠多數(shù)到具備有影像介入手術(shù)（子宮動(dòng)脈栓塞術(shù)）技術(shù)及設(shè)備醫(yī)院治療。有部分因經(jīng)濟(jì)及各種原因在我院診治的剖宮產(chǎn)瘢痕處早期妊娠患者48例，年齡21～39歲，平均年齡34.53歲，一次剖宮產(chǎn)史34例，兩次剖宮產(chǎn)史12例，三次剖宮產(chǎn)史2例，其中有28例患者有人工流產(chǎn)史或?qū)m腔操作病史。本次妊娠距次剖宮產(chǎn)間隔時(shí)間2年以內(nèi)7例，2～3年21例，>3年20例。所有入組患者均有停經(jīng)史，停經(jīng)時(shí)間是35～53d不等，平均42.39d，尿妊娠實(shí)驗(yàn)陽(yáng)性，血HCG<5000IU/L，所有患者經(jīng)我院腹部和陰道三維立體成像檢查。超聲提示：宮腔內(nèi)及宮頸管內(nèi)無(wú)孕囊回聲，子宮下段剖宮產(chǎn)瘢痕處膨大，周?chē)茇S富，肌層菲薄或顯示不清。此48例患者術(shù)前均未用過(guò)任何甾體藥物，無(wú)米非司酮及甲氨蝶呤禁忌證。治療之前檢查血常規(guī)、尿常規(guī)、乙肝六項(xiàng)、免疫三項(xiàng)、白帶常規(guī)、肝腎功能及心電圖，均正常。將48例分為觀察組和對(duì)照組兩組孕婦基本情況相似，具有可比性。超聲提示子宮瘢痕處早期妊娠，建議患者到上級(jí)醫(yī)院治療，如因各種原因要求在本院治療的，向患者及家屬說(shuō)明治療中可能出現(xiàn)的風(fēng)險(xiǎn)及意外。在征得患者及家屬同意及有血源、剖宮產(chǎn)手術(shù)的條件下，將選擇病例進(jìn)行分組用藥。

1.2方法 對(duì)照組：口服米非司酮25mg，bid。觀察組： 肌注甲氨蝶呤20mg，qd×5d后口服米非司酮25mg，bid。入院后完善各項(xiàng)相關(guān)檢查，治療期間陰道大出血患者急診開(kāi)腹手術(shù)治療。生命體征平穩(wěn)患者治療同時(shí)抗炎對(duì)癥治療，治療期間在治療的第4d和第7d復(fù)查血HCG下降情況，此后每周復(fù)查血HCG及肝腎功能，復(fù)查彩超了解包塊大小及血流情況，如治療后HCG明顯下降且無(wú)肝腎功能損害，生命體征平穩(wěn)的患者，血HCG<400IU/L，具備隨訪條件的可以出院繼續(xù)口服藥物治療，定期返院復(fù)查血HCG至正常為止。

1.3注意 術(shù)后向患者交待引產(chǎn)注意事項(xiàng)。給予密切看護(hù)與陪伴，取得患者的配合。密切觀察患者生命體征、有無(wú)陰道出血及陰道出血量等，定時(shí)測(cè)量脈搏、血壓。一旦出現(xiàn)陰道大量出血現(xiàn)象，立即急診開(kāi)腹手術(shù)治療。

1.4效果判定 用藥后治療或藥物治療后行清宮，未行開(kāi)腹手術(shù)治療血HCG降至<5IU/L，作為治療成功，行開(kāi)腹手術(shù)或治療期間血出血量超過(guò)200ml行宮腔填塞無(wú)菌紗條無(wú)效者視為失敗。

1.5統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 所獲數(shù)據(jù)經(jīng)方差分析，計(jì)量資料用χ2檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料用t檢驗(yàn)。以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1兩類(lèi)治療方法成功率比較 見(jiàn)表1、表2。

2.2口服米非司酮患者治療結(jié)局 11例中轉(zhuǎn)開(kāi)腹，術(shù)中清除病灶并修補(bǔ)原疤痕組織（其中有6例因陰道大量出血患者，急診開(kāi)腹手術(shù)治療， 1例術(shù)中失血洶涌，失血在2000ml以上伴DIC，行子宮切除，輸血治療）。

2.3肌注甲氨蝶呤及口服米非司酮患者治療結(jié)局 患者基本生命體征平穩(wěn)，少量陰道出血或伴輕微下腹痛，有陰道排出組織，病檢提示妊娠胎盤(pán)絨毛，給予抗炎，促進(jìn)子宮收縮及復(fù)舊治療，3d后復(fù)查血HCG及B超宮內(nèi)無(wú)異常回聲；4例因服藥期間陰道出血增大，多于月經(jīng)量（含1例陰道大量出血），保守治療失敗行急診開(kāi)腹手術(shù)取出妊娠組織并修補(bǔ)疤痕，術(shù)中失血500～800ml；患者服藥期間，血HCG水平逐漸下降，肝腎功能正常，陰道出血量?jī)?nèi)有所增多，但量少于月經(jīng)量，定期復(fù)查B超，綜合HCG下降及包塊血供情況，嚴(yán)密觀察或選擇清宮時(shí)機(jī)，在B超監(jiān)視下進(jìn)行清宮，清出宮內(nèi)妊娠組織送病檢，其中2例清宮術(shù)中出血50～200ml，加強(qiáng)宮縮后出血減少，1例因失血超過(guò)200ml，加強(qiáng)宮縮后無(wú)改善，宮腔填塞無(wú)菌紗條壓迫，24h取出子宮收縮好，陰道出血少，所有清宮患者清出組織送病檢均證實(shí)妊娠胎盤(pán)絨毛組織。

2.4米非司酮、甲氨蝶呤的副反應(yīng) 保守治療患者中，有2例患者口服藥物治療期間出現(xiàn)肝酶輕度升高，繼續(xù)口服藥物同時(shí)護(hù)肝治療，5例患者出現(xiàn)輕度胃腸道反應(yīng)，2例患者肌注甲氨蝶呤期間出現(xiàn)輕度口腔潰瘍，停藥后恢復(fù)正常。

3 討論

剖宮產(chǎn)子宮疤痕切口處妊娠時(shí)剖宮產(chǎn)手術(shù)后的一種遠(yuǎn)期并發(fā)癥，因早期診斷誤診較多，目前清宮或口服藥物流產(chǎn)清宮造成陰道大出血后處理困難，需急診開(kāi)腹手術(shù)，切除病灶，修補(bǔ)疤痕，甚至子宮切除。手術(shù)治療創(chuàng)傷大，費(fèi)用高，恢復(fù)慢，保留生育功能差，術(shù)后需避孕2～3年，增加以后手術(shù)難度。盲目清宮并發(fā)嚴(yán)重出血的發(fā)生率為76.1%，其中14.2%的患者行子宮切除術(shù)[2]。目前縣級(jí)及縣級(jí)以下醫(yī)院不具備有影像介入手術(shù)（子宮動(dòng)脈栓塞術(shù)）技術(shù)及設(shè)備，因此如何選擇合理的保守治療方案，避免手術(shù)治療是我們基層醫(yī)院臨床工作者需要思考、解決的問(wèn)題。

剖宮產(chǎn)子宮疤痕切口處妊娠是妊娠物種植于子宮剖宮產(chǎn)切口瘢痕處，是一種發(fā)生于子宮內(nèi)的異位妊娠。異位妊娠的治療包括期待療法、藥物療法和手術(shù)治療[3]?；瘜W(xué)藥物治療：主要適用早期異位妊娠，要求保存生育能力的年輕患者。化療一般采用全身用藥，全身用藥常用甲氨蝶呤（MTX），治療機(jī)制是抑制滋養(yǎng)細(xì)胞增生，破壞絨毛，使胚胎組織壞死、脫落、吸收。在治療第4d和第7d測(cè)血HCG，若治療后4～7d血HCG下降<15%，應(yīng)重復(fù)劑量治療，然后每周重復(fù)測(cè)血HCG，直至血HCG降至5U/L，一般需3～4w[4]。應(yīng)用化學(xué)藥物治療，未必每例均或成功，故應(yīng)在MTX治療期間，應(yīng)用B型超聲和血HCG進(jìn)行嚴(yán)密監(jiān)護(hù)，并注意患者的病情變化及藥物毒副反應(yīng)[5]。米非司酮是作用于受體水平的抗孕酮藥物，在分子水平與內(nèi)源性孕酮競(jìng)爭(zhēng)結(jié)合受體產(chǎn)生較強(qiáng)的抗孕酮作用，使妊娠的絨毛組織與蛻膜變性，并釋放內(nèi)源性前列腺素，促使宮頸軟化，促使子宮收縮。上述應(yīng)用甲氨蝶呤及米非司酮聯(lián)合治療的患者多數(shù)取得了較滿意的治療效果，使用藥物治療后，定期復(fù)查血HCG及陰道彩超發(fā)現(xiàn)：血HCG水平下降，疤痕處包塊縮小，血供減少，提高了保守治療的成功率。由于剖宮產(chǎn)疤痕處缺乏子宮肌纖維，絨毛在此處形成過(guò)度植入，即單純使用米非司酮后絨毛與疤痕處肌層部分脫落，再行清宮術(shù)，疤痕處子宮肌纖維仍不能有效的收縮，導(dǎo)致清宮后子宮收縮差，出血量較多。若處理不及時(shí)有效，仍然有可能造成大出血及DIC，甚至切除子宮，導(dǎo)致保守失敗。然而，肌注甲氨蝶呤和米非司酮聯(lián)合使用，首先肌注甲氨蝶呤抑制滋養(yǎng)細(xì)胞增生、破壞絨毛，使胚胎組織壞死、脫落、吸收，同時(shí)米非司酮使妊娠的絨毛組織與蛻膜變性，并釋放內(nèi)源性前列腺素，促使子宮收縮減少出血率，及降低了清宮率，提高保守治療成功率。

因此，剖宮產(chǎn)疤痕子宮切口處早期妊娠終止妊娠應(yīng)嚴(yán)格把握指征，采取個(gè)體化治療方案。陰道出血量少，生命體征平穩(wěn)的患者可使用藥物保守治療。陰道大量出血，危及患者生命是應(yīng)果斷采取手術(shù)治療挽救生命。保守治療前要將醫(yī)院條件、治療過(guò)程長(zhǎng)、治療失敗、中轉(zhuǎn)開(kāi)腹手術(shù)及副反應(yīng)等情況與患者及家屬充分溝通，取得患者及家屬的理解，并簽好醫(yī)患溝通。目前甲氨蝶呤與米非司酮二者聯(lián)合使用治療剖宮產(chǎn)疤痕子宮切口處早期妊娠具有成功率高、住院時(shí)間短、清宮率低的優(yōu)點(diǎn)，是目前縣級(jí)基層醫(yī)院治療剖宮產(chǎn)疤痕子宮切口處早期妊娠較為理想又相對(duì)安全有效的方法，值得推廣。

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編輯/哈濤