全球首例人感染H10N8禽流感確診病例死亡

1臨床資料

患者女性，73歲。因咳嗽咳痰、胸悶3d，發熱1d于2013年11月30日入我院呼吸科。患者于2013年11月30日患者于11月27日前受涼后出現咳嗽、咳白痰，活動后胸悶氣逼，畏寒，但無發熱，入院當日測體溫38.6℃，伴畏寒，無腹痛腹瀉，無尿頻尿急，遂來我院，門診以\"肺部感染\"收入我院呼吸科住院治療。

既往史有高血壓病史，血壓最高160/80mmHg，服用安內真。有冠心病病史。2012年12月在我院神經內科診斷為\"重癥肌無力、胸腺瘤\"，遂即于去年12月份在南昌大學第一附屬醫院行胸腺瘤切除術。術后活動后感胸悶，一直服用\"溴比斯的明1片TID\"及中藥。

入院體檢：體溫39.1℃，脈搏98次/min，呼吸22次/min，血壓130/70 mm Hg。神志清楚，呼吸平穩，步入病房，查體合作。皮膚黏膜無見皮疹及出血點，唇周黏膜無發紺，咽部輕度充血，雙側扁桃腺無腫大。兩肺呼吸音粗，左肺可聞及散在濕啰音，未聞及哮鳴音及胸膜摩擦音。心率98次/min，律齊，各瓣膜區未聞及明顯病理性雜音。腹部軟，無肌衛，無壓痛、反跳痛，未捫及包塊及腸型，肝脾肋下未觸及。兩下肢無明顯水腫。四肢肌力、肌張力均正常。

2輔助檢查

血常規示：C-反應蛋白：>200.00 mg/L、白細胞：10.34*10^9/L、淋巴細胞百分比：7.0%、中性粒細胞百分比：76.4%，血氣分析：PH 7.48 PO2 57mmHg PCO2 32mmHg。入院后胸部CT平掃（2013-12-01）：1.右肺中下葉實變影及左肺下葉密度增高影。

入院后初步診斷：①發熱待查：肺炎；②重癥肌無力；③高血壓病2級極高危組；④冠心病心功能III級⑤胸腺瘤切除術后。入院后給予頭孢噻肟鈉抗感染，2013-12-02患者因胸悶氣逼加重，呼吸急促，血氧飽和度下降，考慮重癥肺炎、呼吸衰竭，轉我院重癥醫學部監護治療。入科時血常規示：C-反應蛋白：>200.00 mg/L、白細胞：12.09*10^9/L、淋巴細胞百分比：2.4%、中性粒細胞百分比：94.3%，血氣示：PH 7.26 PO2 68mmHg PCO2 48mmHg。入我科后以積極抗感染（美羅培南+萬古霉），無創接呼吸機輔助，血氧飽和度維持在90%左右。晚上18：00患者血氧飽和度持續下降，呼吸費力，立即給予氣管插管接呼吸機輔助，但患者血氧飽和度無明顯改善，給予肺復張后仍無明顯改善，2日晚氣管插管吸出粉紅色水樣痰，血壓呈下降趨勢，心率呈上升趨勢，12月3日08：30出現血壓持續下降，給予去甲腎上腺素持續泵入升壓，氣管插管內可吸出大量粉紅色水樣痰，非泡沫痰，并且雙肺聽診未聞及明顯干濕性啰音，加用莫西沙星抗感染，12月3日我科行床邊胸片示右肺中下葉大片實變影，比較入院時的胸部CT感染部位明顯增大，反復追問病史，患者家中保姆最近有流感癥狀史，患者本人也有家禽接觸史。患者肺部病變進展迅速結合患者既往史及流行病學史，不排除\"禽流感等病毒感染\"可能，予以床旁隔離，并給予加用達菲抗病毒治療。12月3日淋巴細胞百分比：4.2%、中性粒細胞百分比：93.4%，血氣示PH 7.30 PO2 39mmHg PCO2 43mmHg，并出現尿少。12月4日血常規：白細胞：7.00*10^9/L、淋巴細胞百分比：3.1%、中性粒細胞百分比：93.5%，血氣示：PH 7.12 PO2 45mmHg PCO2 66mmHg，尿素氮：12.20 mmol/L、肌酐：189.0 umol/L，并出現無尿。12月4日床邊胸片示肺部實變影進一步擴大，血氧飽和度持續下降，病情繼續惡化，通知醫院保健科并進行患者深部痰病毒實驗，12月5日床邊胸片示雙肺部實變影進一步增多，膽堿酯酶持續急劇下降，提示肝實質損傷嚴重，無尿及腎功能惡化，凝血功能衰竭，提示多臟器功能衰竭，病情預后不良，保健科電話回報：痰化驗結果甲流未分型。立即進行飛沫隔離并上報醫院，醫護接觸人員同時做好必要的防護措施，如穿防護服，戴防護鏡，6日08：00時出現血壓測不出，08：30分時患者心率為0次/min，經積極搶救治療后，09：00搶救無效，宣布患者死亡。12月10日確診為人感染H10N8禽流感確診病例（重癥）。

3討論

國家衛生和計劃生育委員會通報，此次人感染的H10N8禽流感病毒，是全球首次發現的新亞型流感病毒。該病例特征有：①高齡，②免疫力低下，去年12月份診斷有\"重癥肌無力、胸腺瘤\"，曾行胸腺切除術。③出現重癥肺炎，呼吸衰竭，最后出現多臟器功能不全。回顧我科收治的全球首例重癥人感染H10N8禽流感確診病例的診治過程，得出以下幾點認識：①該患者病情發展迅速，與重癥H7N9禽流感患者在臨床表現[1，2]上有縱多相似之處，是否預示該類新型病毒治病力強，是否可以參照人感染H7N9禽流感疫情防控方案對H10N8流感感染患者進行診治。②需要盡快進行流感病例調查分析，探索其發病規律和流行特征，為預防和控制甲型H10N流感提供依據。③該病毒株是否具有較強的傳染力，甲型H10N8流感病毒究竟來自于禽類還是哺乳類動物？它究竟屬于流感還是禽流感？均值得深入做進一步的分析。④加強臨床癥狀、體征和影像學動態監測，對于臨床暫時不能確診的病例，若合并基礎疾病和高危因素，應及時加以奧司他韋抑制病毒復制，針對病因治療。

參考文獻：

[1]中華人民共和國國家衛生和計劃生育委員會.人感染H7N9禽流感疫情防控方案（2013年第1版）.www.moh.gov.cn.

[2]GaoR，Cao B，Hu Y，et al.Human infection with a novel avian-origin influenza A（H7N9）virus[J].N Engl J Med，2013，11.

編輯/許言