救治進行性加重額葉腦挫裂傷致腦疝10例體會

摘要：目的 討論進行性加重額葉腦挫裂傷的治療體會。方法 總結2010年5月～2014年6月我們治療的10例進行性加重額葉腦挫裂傷患者的治療情況和結果，其中急診手術治療7 例，未手術治療3 例，結果手術治療者無1死亡，未手術者死亡2例。結論 對于額葉腦挫裂傷患者，臨床上要嚴密監測，一旦患者出現大腦中央疝前期表現，即應積極急診手術，救治效果好，若延誤時間，患者進入腦疝晚期，則治療效果差，死亡機率高。

關鍵詞：進行性加重額葉腦挫裂傷；手術治療；效果

創傷性額葉腦挫裂傷臨床常見，致傷機制相對較為簡單，但其臨床表現具有一定的特點，病情變化快，手術時機不易判斷，其中部分患者入院時GCS評分高，無手術適應癥經保守治療后出現病情進行性加重，要積極急診手術，否則治療效果差，死亡率高，在臨床工作中要足夠重視，以免延誤治療。收集2010年5月～2014年6月我們治療的10例此類患者治療效果，予以總結討論。

1 資料與方法

1.1一般資料 本組患者10例，男7例，女3例，年齡15～64歲，平均47歲，6例交通事故摔傷，4例意外自發摔傷，傷后均有原發性昏迷，入院時GCS評分12～15分2例，8～12分8例，本組患者入院時均有不同程度頭昏頭痛，嘔吐，伴有意識障礙癥狀。入院CT示：雙側額葉腦挫裂傷，伴發血腫量小于20ml，腦中線居中，基底池顯示良好。

1.2方法 入院后予于頭高位臥床休息，給于吸氧、脫水、補液、止血、止痛等治療，監測生命體征和神志、瞳孔情況。本組患者均于入院后逐步出現意識障礙加深、頭痛加重、煩躁、惡心嘔吐、小便失禁、血壓升高、瞳孔縮小等情況。急診CT復查發現：雙額葉腦水腫明顯加重，出血無明顯增加。雙側腦室額角受壓變形，鞍上池環池受壓變窄。其中2例意識模糊，煩躁，言語混亂，6例出現中度昏迷，瞳孔縮小，鼾聲呼吸，2例深昏迷，瞳孔散大。立即給以20%甘露醇250ml快速靜脈滴入，靜推速尿及地塞米松，同時向家屬交待病情，其中7例急診手術，采用冠狀切口雙側骨瓣開顱5例，雙側大骨瓣額顳頂開顱2例，清除淤血塊及部分碎裂腦組織，降低腦壓并棄骨瓣減壓。術后仍常規脫水、抗感染、鎮靜、營養支持等治療。其中1例迅速惡化，手術前呼吸衰竭死亡，2例三無患者進ICU行保守治療，1例逐步穩定，2w后自動出院，1例48h后腦功能衰竭死亡。

1.3結果 本組患者據GOS預后評分，恢復良好5例，中殘3例，死亡2例。

2 討論

額葉腦挫裂傷常由后枕部對沖傷引起，在顱腦損傷中較常見，大多數患者經CT檢查即可做出正確診斷[1]。額葉腦挫裂傷雖臨床常見，但由于解剖學上前顱底由不規則骨組成，其表面凹凸不平，同等受力的情況下，由于局部的接觸面小而使額葉容易發生挫裂傷，而且額葉腦實質相對較為固定，緩沖能力較差， 隨創傷后腦水腫的出現和加重，局部靜脈回流變差，顱內壓會進行性升高，超過腦組織的代償能力，導致腦灌注壓下降，腦移位，最終形成中央型腦疝。部分患者入院時神經系統定位體征不明顯，GCS評分高，CT看不到大量的出血和占位，無明確手術指征，甚至經脫水利尿后癥狀能暫時緩解好轉，但隨著局部水腫范圍的擴大，患者病情會進行性加重，出現腦疝前期表現，意識障礙加重甚至腦疝死亡。中央型腦疝是指雙側幕上占位性病變導致幕上壓力高于幕下，導致間腦向下移位，壓迫腦干而引起繼發性腦干損傷的一種神經外科急癥。一旦發生若處理不及時易導致嚴重后果[2]。臨床上多表現為以腦干從上往下發展癥狀的一系列綜合癥。CT主要表現為額葉腦挫裂傷伴血腫，水腫，雙側側腦室額角受壓變小，基底池及三腦室變小或消失，腦中線偏移不大。有資料認為額顳葉腦挫裂灶及血腫直徑超過2cm，占位效應明顯、環池受壓、中線移位超過5mm，藥物治療無效者即有手術指征。對沖性雙額葉腦挫裂傷應早期手術干預， 開顱減壓[3]。此類患者病情變化進展快，處理中要嚴密觀察。當患者出現煩躁、意識障礙加深，血壓升高，脈搏加快或減弱，呼吸加快，瞳孔縮小，光反射遲鈍或消失，則預示腦中心疝的發生。此時應立即給予20%甘露醇250ml快速靜滴，靜推速尿20mg，強力脫水降低顱壓，急診開顱清創加去骨瓣減壓術。若拖延時間，耽誤手術時機，患者出現中樞性呼吸、循環衰竭，死亡率極高。

3 體會

額葉腦挫裂傷臨床多見，多數有原發性昏迷，早期CT提示局部挫裂傷伴出血，部分可見枕骨骨折，對于挫裂傷病灶范圍小，占位效應不明顯的病例予以保守治療，患者病灶會逐步好轉吸收，一般2、3w左右可恢復出院，門診隨訪。對于CT顯示挫裂傷病灶散在額顳葉，尤其是夾雜出血灶患者，常提示病情會繼發加重，繼發腦水腫、腦疝可能性大，入院后應立即做好術前準備，密切觀察患者意識狀況和臨床癥狀，加強脫水，動態CT觀察。一旦患者出現意識障礙加深、煩躁不安，大小便失禁，血壓升高，或伴瞳孔變化，CT發現單側或雙側額顳葉挫裂傷病灶水腫范圍擴大，腦室額角變形，基底池和環池受壓，三腦室顯示不清時，即應毫不猶豫盡早手術，行雙側冠狀開顱或大骨瓣開顱，清除血腫及失活腦組織，降低顱壓，充分解除病灶對腦干的壓迫。即使患者經藥物治療病情暫時緩解，也不能放松警惕。當患者發生雙瞳散大，光反射消失，鼾聲呼吸，呈深昏迷，進入腦疝晚期后，治療效果差，死亡幾率高。若早期發現，及時處理則可極大提高治療效果。

參考文獻：

[1]孫懷宇，陳振國，王鵬，等. 雙側額葉腦挫裂傷致中央型腦疝的治療體會[J].中華神經外科雜志，2007，23（2）：141.

[2]許剛，張帆，蔡強.外傷性中央型腦疝的臨床特點及診治[J].中國臨床神經外科雜志，2013，18（1）：44.

[3]李粉根，王樹林，楊少峰，等. 雙額葉腦挫裂傷早期手術干預及預后分析[J].臨床神經外科雜志，2009，6（1）：35-36.編輯/哈濤