1例食管癌術(shù)后Ⅱ型呼衰患者使用無(wú)創(chuàng)呼吸機(jī)護(hù)理體會(huì)

食管癌是消化道常見(jiàn)的惡性腫瘤之一，手術(shù)是治療食管癌的首選方法。呼吸衰竭是食管癌肺癌患者開(kāi)胸手術(shù)后早期較常見(jiàn)的并發(fā)癥，發(fā)生率為4.8%～7.9%[1-2]，同時(shí)也是開(kāi)胸手術(shù)后主要的死亡原因[3]。機(jī)械通氣是搶救和治療呼吸衰竭的重要手段，本例患者早期的發(fā)現(xiàn)，早期使用無(wú)創(chuàng)呼吸機(jī)輔助呼吸并采取有效的護(hù)理措施，幫助患者度過(guò)危險(xiǎn)期。

1 病例介紹

患者，男性，54歲。于2014年3月4日在全麻下行頸、胸、腹三切口聯(lián)合食管癌根治術(shù)，術(shù)后為平穩(wěn)渡過(guò)麻醉恢復(fù)期轉(zhuǎn)ICU病房。入室時(shí)全麻未醒，體溫：脈搏：血壓：經(jīng)口氣管插管接呼吸機(jī)輔助呼吸，給于常規(guī)生命體征監(jiān)測(cè)，抗炎、抑酸、祛痰、營(yíng)養(yǎng)支持等綜合治療。術(shù)后第1d生命體征穩(wěn)，胸腔引流管引出暗紅色液體600ml，給予靜脈滴注止血藥，輸入同型血400ml，遵醫(yī)囑繼續(xù)觀察。術(shù)后第2d，胸腔引流管引出暗紅色液體800ml，靜脈滴注止血藥，皮下注射速碧林抗凝，輸入同型血600ml，遵醫(yī)囑繼續(xù)觀察。術(shù)后第3d胸腔閉式引流管引出100ml淡紅色液體。術(shù)后第4d患者突感胸悶氣短，呼吸35次/min，心率波動(dòng)130次/min，血氧飽和度維持在88%左右，急查動(dòng)脈血?dú)夥治鎏崾荆篒I型呼衰，給予無(wú)創(chuàng)呼吸機(jī)輔助呼吸，BIPAP模式，SPO298%，急查胸部CT，提示：雙側(cè)胸腔積液。在B超引導(dǎo)下行雙側(cè)胸腔穿刺置管術(shù)，抽出血性胸水800ml。術(shù)后第5d復(fù)查動(dòng)脈血?dú)猓鲄?shù)均在正常范圍，給于試行脫機(jī)，改為鼻導(dǎo)管吸氧，3L/min，SPO298%，患者癥狀緩解，胸悶氣短消失。胸腔引流管引出80ml淡紅色液體。術(shù)后第6d患者排氣排便。術(shù)后第13d拔除雙側(cè)胸腔引流管，經(jīng)口進(jìn)無(wú)渣流食，無(wú)不適。于2014年3月19日患者痊愈出院。

2 護(hù)理

2.1呼吸道管理

2.1.1無(wú)創(chuàng)呼吸機(jī)的使用 調(diào)整呼吸機(jī)模式為BIPAP模式。使用無(wú)創(chuàng)呼吸機(jī)通氣前，向患者介紹該項(xiàng)治療的重要性，以取得患者的配合。①選擇合適面罩，固定帶松緊適宜，固定帶過(guò)松，尤其是煩躁患者不配合而發(fā)生面罩松脫，嚴(yán)重影響的通氣效果[4]，固定帶過(guò)緊會(huì)造成鼻面部受壓導(dǎo)致皮膚破損；②可用紗布?jí)|于胃管的位置，防止漏氣；③鼻梁處墊一3×3cm2大小的泡沫輔料，對(duì)鼻梁的皮膚進(jìn)行保護(hù)，以免面罩壓迫局部皮膚，形成壓瘡；④保持呼吸機(jī)管路無(wú)打折、扭曲；⑤呼吸機(jī)濕化器內(nèi)加滅菌用水，調(diào)節(jié)吸入氣溫度32～34℃[5]，保持氣道粘膜濕潤(rùn)；⑥指導(dǎo)患者用鼻子吸氣，張口呼氣，避免氣體進(jìn)入胃內(nèi)發(fā)生腹脹；⑦嚴(yán)密觀察病情變化，尤其監(jiān)測(cè)動(dòng)脈血?dú)庾兓私釶H值、氧分壓、二氧化碳分壓、BE值等，根據(jù)血?dú)夥治龅慕Y(jié)果動(dòng)態(tài)調(diào)整呼吸機(jī)參數(shù)。

2.1.2.有效排痰 手術(shù)創(chuàng)傷較大，時(shí)間較長(zhǎng)，術(shù)中易導(dǎo)致肺挫傷引起術(shù)后呼吸道分泌物增多，加之該患者術(shù)后傷口疼痛明顯，咳痰無(wú)力等原因，都可影響呼吸功能，甚至發(fā)生肺部感染、呼吸衰竭。①病室溫濕度適宜，使氣道保持濕潤(rùn)；②每小時(shí)觀察有無(wú)痰鳴音及呼吸困難，協(xié)助患者松開(kāi)頭戴、面罩，幫助排痰；③教會(huì)患者正確有效咳痰方法，指導(dǎo)患者深吸氣后按壓傷口，屏氣2s后用力咳嗽咳痰；④協(xié)助翻身叩背，痰液粘稠的患者可用生理鹽水20ml+沐舒坦30mg霧化吸入[6]，稀釋痰液，促使排痰；⑤使用無(wú)創(chuàng)呼吸機(jī)面罩吸氧易口干，患者術(shù)后禁飲，指導(dǎo)患者漱口后咳嗽利于痰液的排出；⑥鼓勵(lì)患者吹氣球，促進(jìn)肺膨脹。

2.2基礎(chǔ)護(hù)理

2.2.1體位 術(shù)后麻醉未醒，病情平穩(wěn)，給予去枕床頭抬高30°，以利呼吸及胸腔引流，及時(shí)排出胸腔內(nèi)積液積氣，躁動(dòng)不安時(shí)使用約束帶保護(hù)，必要時(shí)給予鎮(zhèn)靜劑治療，待患者清醒，生命體征平穩(wěn)后給予翻身，次日做起。

2.2.2口腔護(hù)理 胃腸減壓期間患者禁食禁水，口唇干裂，通過(guò)生理鹽水漱口及口腔護(hù)理增加患者舒適感。用洗必泰口腔護(hù)理3次/d，以保持口腔的清潔、濕潤(rùn)，預(yù)防口腔感染，由于手術(shù)特殊性，告知患者漱口液及唾液不要下咽，以免引起吻合口感染。

2.2.3壓瘡及下肢靜脈血栓護(hù)理 給予睡氣墊床，翻身1次/2h，建立翻身單，每班交接。患者出汗后，及時(shí)更換病員服，保持皮膚清潔干燥。鼓勵(lì)并指導(dǎo)患者術(shù)后早期在床上做足背屈伸運(yùn)動(dòng)，或間歇充氣壓力泵按摩雙下肢，預(yù)防下肢靜脈血栓形成。

2.3病情觀察及術(shù)后常規(guī)護(hù)理

2.3.1嚴(yán)密觀察病情 評(píng)估患者生命體征、意識(shí)狀態(tài)、急性呼衰是否控制、咳嗽排痰能力是否完備，觀察尿量、各引流管及滲液情況。及時(shí)了解患者手術(shù)方式、術(shù)中出血量、術(shù)中有無(wú)并發(fā)癥，做好護(hù)理記錄。

2.3.2胸腔引流管護(hù)理 該患者術(shù)后胸腔引流量多，給予止血藥物，輸入同型血的同時(shí)避免肺部感染加重，又行雙側(cè)胸腔穿刺抽液置管術(shù)，所以胸腔閉式引流管的觀察和護(hù)理就顯得尤為重要。術(shù)后應(yīng)取床頭抬高30°～45°半臥位，以使胸腔內(nèi)積液下流至膈肌充分地引流。鼓勵(lì)患者深呼吸、咳嗽咳痰，盡早排出痰液，使肺復(fù)張，從而利于胸腔內(nèi)積氣和積液的排出。觀察胸腔閉式引流管內(nèi)液面是否隨呼吸波動(dòng)，引流液顏色、性質(zhì)及量。術(shù)后12h內(nèi)每小時(shí)擠捏引流管1次，避免引流管受壓扭曲、滑脫堵塞，保持引流管通暢。拔管后注意觀察有無(wú)胸悶、呼吸困難、皮下氣腫，發(fā)現(xiàn)異常立即報(bào)告醫(yī)生給予處理。

2.3.3胃腸減壓管 妥善固定胃管，防止脫出，嚴(yán)密觀察引流液的顏色、性質(zhì)、量，保持胃管通暢維持有效的負(fù)壓。給予每小時(shí)擠捏引流管1次，用0.9%氯化鈉20ml沖洗2次/d并回抽，保持通暢，減少吻合口張力以利于愈合。

2.3.4腹腔引流管 正確的腹腔引流能將腹腔內(nèi)的積膿、積液、積血及胰液等刺激性液體及時(shí)引出體外，以防感染擴(kuò)散。給予妥善固定腹腔引流管，定時(shí)擠捏防止打折，受壓，阻塞，保證有效的引流。特別注意觀察引流液的色、性量、質(zhì)、味，觀察腹內(nèi)有無(wú)出血，一旦發(fā)現(xiàn)異常及時(shí)通知主管醫(yī)生并記錄。

2.3.5尿管 向患者解釋留置尿管會(huì)出現(xiàn)哪些不適的癥狀，取得配合。給予Ⅲ安爾碘尿道口護(hù)理2次/d，觀察尿液的量、性狀、顏色并記錄。拔管前1d或2d內(nèi)先行夾管，3h開(kāi)放1次，鍛煉膀胱功能。

2.4心理護(hù)理 頸、胸、腹三切口食管癌根治手術(shù)創(chuàng)傷大，術(shù)后傷口疼痛、尿管不適、氣管插管等因素，使患者舒適度降低同時(shí)產(chǎn)生恐懼、焦慮、煩躁的心理。在術(shù)后恢復(fù)的不同階段評(píng)估患者心理狀態(tài)。在氣管插管期間，應(yīng)主動(dòng)關(guān)心安慰患者，對(duì)于患者的求助要給予回應(yīng)，通過(guò)手勢(shì)、寫(xiě)字板等加強(qiáng)交流溝通，使患者更有安全感。當(dāng)患者胸悶氣短使用無(wú)創(chuàng)呼吸機(jī)呼吸，醫(yī)生又放置胸腔閉式引流管時(shí)，患者看到較多血性液流出感到恐懼，對(duì)預(yù)后感到失望，對(duì)此，護(hù)理人員應(yīng)及時(shí)告知患者及家屬放置引流管的重要性、目的及意義，以取得配合，從而樹(shù)立戰(zhàn)勝疾病的信心。

2.5營(yíng)養(yǎng)支持 術(shù)后第1d禁飲食，靜脈高營(yíng)養(yǎng)治療。第2d遵醫(yī)囑空腸造瘺管滴注鹽水50ml +10%氯化鉀10g，4次/d，若無(wú)腹痛腹脹每日逐步增加，控制滴注速度及溫度，滴注前后用溫開(kāi)水20ml沖管，保持通暢。同時(shí)保持造瘺口周?chē)つw清潔、干燥。

2.6康復(fù)指導(dǎo) 加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)，少量多餐。忌生冷硬刺激性食物。加強(qiáng)口腔衛(wèi)生，采取半坐位飲食或餐后30min后才能平臥，以免引起反流，出現(xiàn)惡心嘔吐。定期復(fù)查，堅(jiān)持繼續(xù)治療。

3 小結(jié)

呼吸衰竭是食管癌患者術(shù)后并發(fā)癥之一，嚴(yán)格有效的呼吸道管理是治療肺部并發(fā)癥的重要方法。隨著醫(yī)學(xué)技術(shù)的不斷發(fā)展，無(wú)創(chuàng)呼吸機(jī)功能不斷完善，治療效果更理想。作為護(hù)理人員除了有高度的責(zé)任心，熟練的操作技能，具備一定的專科護(hù)理知識(shí)，如呼吸機(jī)的使用、報(bào)警的處理。面對(duì)危重患者具備敏銳的觀察能力和判斷能力，為患者贏得搶救機(jī)會(huì)。術(shù)后在做好基礎(chǔ)護(hù)理和心里護(hù)理的同時(shí)，醫(yī)護(hù)人員幫助改變患者在護(hù)理活動(dòng)中的被動(dòng)角色，鼓勵(lì)患者主動(dòng)咳嗽咳痰，指導(dǎo)患者早期床上活動(dòng)，利于術(shù)后的恢復(fù)，避免壓瘡的發(fā)生。早期的腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)可促進(jìn)胃腸功能的早日恢復(fù)，改善患者術(shù)后營(yíng)養(yǎng)狀況，減少術(shù)后的并發(fā)癥，對(duì)患者的康復(fù)有決定的意義。

參考文獻(xiàn)：

[1]繆時(shí)星，宋于康.淺談肺切除術(shù)后呼吸衰竭的治療[J].中國(guó)鄉(xiāng)村醫(yī)藥，2009，16（1）：16.

[2]吳海濤，食管賁門(mén)癌術(shù)后并發(fā)癥48例臨床分析[J].中國(guó)現(xiàn)代醫(yī)學(xué)，2008，46（11）：141.

[3]柳杰銘.胸腹部腫瘤開(kāi)胸術(shù)后呼吸衰竭的原因和防治[J].中國(guó)鄉(xiāng)村醫(yī)藥，2010，17（11）：29-30.

[4]李春燕，曹志新，王辰.管路漏氣對(duì)無(wú)創(chuàng)機(jī)械通氣影響的研究[J].中華護(hù)理雜志，2007，9（9）：805-806

[5]李先云，李彩云.食管癌、賁門(mén)癌術(shù)后肺部排痰的護(hù)理體會(huì)[J].中國(guó)實(shí)用醫(yī)藥，2009，4（14）：209.

[6]陳名林.應(yīng)用沐舒坦霧化吸入治療痰液粘稠[J].醫(yī)學(xué)信息，2005，12：1753-1754.

編輯/哈濤