41例護理不良事件的原因分析與改進措施

摘要：分析護理不良事件的根本原因，提高護理質量與安全。對我院2013年～2014年6月的護理不良事件41例進行原因分析，并提出相應整改措施。護理不良事件的根本原因是核心制度執行不到位、責任心不強、護患溝通不到位、安全及疾病相關指導不到位、巡視及主動服務不到位。

關鍵詞：護理不良事件；原因；整改措施

護理不良事件是指在護理工作中，不在計劃中、未預計到或通常不希望發生的事件，常稱為護理差錯和護理事故。造成臨床護理不良事件的主要原因是由于在護理工作中責任心不強，不遵守規章制度、違反操作規程或技術水平低而發生的，對患者直接或間接產生了影響。

現對我院41例護理不良事件進行原因分析，探討其防范及改進措施。

1臨床資料

2013年1月～2014年6月，我院共主動上報護理不良事件41例，各科室填寫護理不良事件登記表至護理部，進行統計和分析，找出其根本原因，提出合理的整改措施。

2護理不良事件主要原因分析

2.1查對制度不嚴 因不認真執行各種查對制度，而在實際護理工作中出現的不良事件仍占較高比例。具體表現在用藥查對不嚴，未嚴格執行三查七對，致使給患者輸錯液體或發錯口服藥。只看藥品包裝，不看藥名，查藥名看字頭不看字尾，對藥品劑量查對不嚴，對用法查對不嚴，對濃度查對不嚴等。

2.2不嚴格執行醫囑 表現在盲目的執行錯誤的醫囑，違反口頭醫囑的規定，錯抄漏抄醫囑，有時憑借主觀印象，未能及時發現患者用藥劑量的更改而對患者造成影響?！?br>