自發性食管破裂12例診療分析

摘要：目的 探討自發性食管破裂的診斷、治療方法，并總結治療經驗。方法 回顧性分析我院2006年1月～2012年10月收治的自發性食管破裂患者資料，其中男9例，女3例；年齡（50.6±10.2）歲；就診時間（8.3±3.6）h；12例患者均行消化道重建術。結果 12例患者中痊愈11例，治愈率為91.7%，1例因術后肺部感染出現呼吸衰竭而自動出院。平均住院時間為（44.7±20.1）d。其中術后出現吻合口瘺1例，肺部感染3例，除1例自動出院外其余經保守治療后均好轉。結論 早期診斷、積極外科手術治療是自發性食管破裂搶救成功的關鍵。

關鍵詞：自發性食管破裂；早期診斷；手術

自發性食管破裂（Spontaneous Rupture of Esophagus），是指因各種原因所致食管腔內壓力突然增加而引起食管發生的全層縱行撕裂。1742年由Boerhaave首先報道此病，故亦稱Boerhaave綜合征。2006年1月～2012年10月我院共收治自發性食管破裂12例，手術治療后11例順利出院，1例自動出院。現將治療體會報道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 回顧性分析我院2006年1月～2012年10月收治的自發性食管破裂患者資料，其中男性9例，女性3例，平均年齡（50.6±10.2）歲。發病誘因有以下幾種：①飽食（9例）；②酗酒（1例）；③受涼后劇烈咳嗽（1例）；④胸部外傷（1例）。發病時主要表現為：劇烈嘔吐；胸悶胸痛；呼吸困難；皮下氣腫；發熱；上腹部疼痛。12例患者出現臨床癥狀后就診時間1h～2d，平均（8.3±3.6）h。入院后因初發癥狀不同，收住胸外科6例；消化科3例；胃腸外科2例；呼吸內科1例。其中收住我科的6例中有2例因出現大量胸腔積液而行胸腔閉式引流術（可見大量食物殘渣引出，口服美藍確診），另外4例及其他科室的6例行胸腹部CT及上消化道造影后確診，一旦確診后均至我科手術治療。初診收治他科的患者從入院到轉至我科手術的時間從2h～3d不等。

1.2方法 12例患者均行食管破裂修補+胃空腸造瘺+胸腔閉式引流術，其中行單純食管修補術2例，帶蒂肌瓣食管修補術3例，大網膜食管修補術7例。術中徹底沖洗胸腔，發現食管破口位于中段3例，中下段1例，下段8例；破口位于左側10例，右側2例，破口長度1～5cm不等。所有手術均采用胸部后外側切口進胸，術中首先清除胸腔膿性分泌物，尤其需清除食管破裂周圍的壞死組織，仔細尋找食管破口，然后根據食管破口周圍組織的水腫情況決定手術方式，其中2例行單純食管修補術的均為破裂早期，術中水腫情況較輕，而其余10例或因就診較遲，或因診斷較遲，則分別行帶蒂肌瓣或大網膜食管修補術。術畢徹底沖洗胸腔，可用稀碘伏或雙氧水反復沖洗以減輕感染中毒，術后加強抗感染。

1.3結果 12例患者中痊愈11例，1例因術后肺部感染出現呼吸衰竭而自動出院。住院時間1～3個月不等。其中術后出現吻合口瘺1例，肺部感染3例，除1例自動出院外其余經保守治療后均好轉。隨訪至今，除自動出院1例死亡外，其余均生活良好。

2 討論

自發性食管破裂是臨床上比較少見的急癥之一，其表現與一些胸部疾病、消化道疾病相類似，極易誤診或漏診，從而導致急性縱膈或胸腔感染、感染性休克、食管胸膜瘺、液氣胸等，嚴重危及生命。

2.1病因及發病機制 自發性食管破裂的常見原因為腹內壓驟增和食管壁病變。其中腹內壓驟增最常見的原因為嘔吐（70%～80%），其次為用力排便、分娩、劇烈咳嗽、癲癇發作及舉重等，最近有國外相關報道[1]結腸鏡檢查術前準備中大量攝入聚乙二醇（PEG）可能引起劇烈嘔吐或干嘔，從而導致自發性食管破裂。而食管壁病變通常表現為：反流性食管炎、全身營養不良和蛋白質代謝障礙等。正常情況下，當嘔吐發生時，胃內壓驟增，食管呈反射性松弛從而排出胃內容物。如果嘔吐動作發生共濟失調，食管上括約肌不能松弛或食管某一段局限性收縮，則胃內容物不能排出，食管內壓力劇增，導致原有局部抵抗力減弱的食管壁全層破裂。

2.2診治要點 自發性食管破裂的診斷主要依據病史、臨床表現及一些輔助檢查。其中詳細詢問病史非常重要，能幫助臨床醫生在第一時間對疾病作出初步判斷。凡大量飲酒或飽食后突然出現胸痛或上腹部劇痛，都應考慮本病可能。而Barrett三聯征：呼吸急促、腹部壓痛、頸部皮下氣腫，對本病的診斷具有重要價值。當懷疑食管破裂時，立即行胸片、胸部CT、口服美藍或上消化道造影等檢查能迅速幫助臨床醫生作出診斷。最近國外報道了一種快速準確的診斷方式：胸水細胞學檢查。胸水細胞學檢查發現良性反應性鱗狀上皮細胞，真菌，細菌菌落和植物材料符合食道破裂，此技術可以提供早期，快速，準確的診斷[2]。不過相對于此，口服美藍或上消化道造影檢查可能對于臨床醫生來說更為快捷便利。

一般認為迅速確診并進行手術修補是搶救成功的關鍵，搶救的成功取決于早期診斷和及時治療，在發病12～24h后死亡率將顯著上升，Brinster[3]等報道治療延誤超過24h后，食管破裂導致的死亡率將從14%升至27%，所以食管破裂后的第一個24h通常被認為是手術治療的黃金時間。然而，由于缺乏特異性的臨床表現，食管破裂的延誤診治常發生在50%以上[4]。本報道中就有一半病例因初始癥狀不典型收治其他科室，導致診斷延遲，而錯失盡早手術的機會，因此急診接診該類患者時需警惕該病，以免錯失最佳治療時機。

2.3進展和結論 近年來也有應用內科保守治療獲得成功的病例，即在穿孔的早期應用自膨式金屬支架進行填塞。Rokszin R[5]就報道了1例自發性食道破裂在癥狀出現24h內應用內鏡支架植入治療獲得成功。然而，最近一項由英國和德國癌癥中心參與的回顧性研究表明[6]，通過內鏡下支架置入治療自發性食管破裂沒有任何優勢，并伴有頻繁的治療失敗，最終需要手術治療。此外，內鏡下支架置入術比原發性手術治療有更高的風險。

事實上并非所有的自發性食管破裂患者均采取手術治療。譬如，Tazawa K[7]報道了1例高齡患者保守治療成功的案例。1例94歲女患者出現嘔吐和吐血癥狀，入院6h后明確診斷為自發性食管破裂，并進行保守治療，主要包括禁食、抗生素和質子泵抑制劑的使用，19d后順利出院，2個月后復查胃鏡顯示食管破裂處已形成瘢痕組織。

自發性食管破裂的治療方案可以選擇手術、內鏡支架植入、保守治療。但目前臨床上除了一些發現早、癥狀輕的選擇了保守治療外，其余大多數均選擇手術治療，而內鏡支架植入治療亦可作為一種輔助治療。但究其重點，早發現，早診斷才能使自發性食管破裂患者獲得更好的治療效果。

參考文獻：

[1]Ji-Youn Yu， Seung-Kyoung Kim， et al. Boerhaave's syndrome during bowel preparation with polyethylene glycol in a patient with postpolypectomy bleeding[J].World J Gastrointest Endosc，2013，5（5）：270-272.

[2]Khalbuss WE， Hooda S， Auger M.Cytomorphology of Boerhaave's syndrome： A critical value in cytology[J].Cytojournal，2013，30；10：8.

[3]Brinster CJ， Singhal S， Lee L， et al. Evolving options in the management of esophageal perforation[J].Ann Thorac Surg，2004，77：1475-1483.

[4]Gupta NM， Kaman L. Personal management of 57 consecutive patients with esophageal perforation[J].Am J Surg，2004，187：58-63.

[5]Rokszin R， Simonka Z， Paszt A， et al.Successful endoscopic clipping in the early treatment of spontaneous esophageal perforation[J].Surg Laparosc Endosc Percutan Tech，2011，21（6）：e311-2.

[6]Schweigert M， Beattie R， Solymosi N， et al. Endoscopic stent insertion versus primary operative management for spontaneous rupture of the esophagus（Boerhaave syndrome）： an international study comparing the outcome[J].Am Surg，2013，79（6）：634-640.

[7]Tazawa K， Sukegawa K， Tsuchiya Y， et al. Very elderly case of spontaneous esophageal rupture successfully treated by conservative treatment；report of a case[J].Kyobu Geka，2013，66（5）：431-433.編輯/哈濤