PPH治療環狀混合痔的診治體會

摘要：目的 探討吻合器痔上黏膜環間切除釘合術（Procedu for prolapsed and bemorrhoids，PPH）治療重度環狀混合痔的臨床應用。方法 回顧我院2012年5月～2014年4月PPH治療Ⅲ～Ⅳ度的環狀混合痔患者60例臨床資料。結果 術后肛門平整無水腫，排便后未見痔核脫出及肛門異物感，無肛管縮小和肛門狹窄。結論 結果表明環狀混合痔可采取PPH加痔核部分切除術，療效滿意，切實可行。

關鍵詞：PPH；混合痔；吻合器

吻合器痔上黏膜環形切除術（Procedure for prolapsed and hemorrhoids，PPH）是基于肛墊下移學說建立起來的治療重度痔的新術式，其通過環型切除直腸下端黏膜來治療Ⅲ～Ⅳ度內痔及混合痔的手術方法是近年來痔手術治療方面最重要的進展之一。我院普外科2012年5月～2014年4月應用該技術加痔核部分切除術治療環狀混合痔60例，均取得了很好的療效。報告如下。

1資料與方法

1.1 一般資料 本組60例均為Ⅲ-Ⅳ度環狀混合痔，男38例，女22例，年齡39～67歲不等。病程2～15年。全部患者排便后混合痔脫出體外，可用手回納肛門者47例，回納后仍然脫出者13例。所有患者均有明顯便血和肛門墜脹不適，有的甚至疼痛難忍。

1.2方法 術前晚均口服甘露醇250 ml清潔腸道，飲水2000 ml以行腸道準備，腰硬聯合麻醉或連續硬膜外麻醉 患者取截石位，常規消毒，擴肛，外翻肛緣，插入透明肛鏡，縫合或用組織鉗夾固定肛緣。視痔瘡脫出程度，直接在齒線上方3～5 cm作兩道粘膜下荷包縫合，間距1～2 cm，完全旋開PPH吻合器，吻合器抵釘座插入超過2道荷包縫線上方，結扎荷包線，使用導線器將結扎線經吻合器兩個側孔拉出，旋緊吻合器并牽拉結扎線。女性患者檢查陰道后壁是否被誤夾，擊發，完成切割吻合，保持緊閉狀態30～60 s。逆時針旋松并取出吻合器，在吻合口3、6、9點處縫扎，通過半弧形縫扎器檢查吻合口，若有活動性出血即用4號絲線作\"8\"字縫合止血，無出血即取出透明肛管擴張器。一般見混合痔基本回縮至肛內，查無活動性出血后，無菌紗布、油紗條中間夾24號引流管塞入肝門內，外置無菌敷料包扎。

2 結果

本組68例手術均一次成功。原位于肛門外脫出的較大混合痔給予切除，余下較小的混合痔內痔與部分外痔向上被提人肛管內。肛門平整，無水腫，無皮贅突起。術后均有下腹部墜脹不適和肛門燒灼狀疼痛，給予肌注哌替啶均可緩解。術后1～3 d排便，有感覺性大便失禁者5例。無明顯疼痛，無便血，無肛門突出異物感，未見痔核脫出，檢查肛門內外已無肥大痔體。創口平均愈合時間14 d。術后患者住院時間平均8 d。隨訪2～36個月，無1例復發。

3討論

自1998年Longo提出PPH手術治療重度痔以來，國內外已開展PPH手術數萬例。其短期療效肯定，雖然目前還缺乏長期療效的隨訪報道，但PPH術因其手術時間短、創傷小、恢復快、無痛或微痛等優點。已被臨床醫生廣泛接受。PPH手術方法的機理是利用特制的圓形吻合器經肛門插入直腸，環形切除直腸下端腸壁的黏膜和黏膜下層組織，并在切除同時進行吻合，使脫垂的肛墊上提，恢復肛墊的正常解解剖位置，起\"懸吊\"作用，同時切斷位于黏膜下層來自直腸上動脈的分支，起\"斷流\"作用，術后能使痔的供血減少，痔塊逐漸萎縮，從而達到根治的目地。，一方面治療了環狀混合痔，另一方面有效地保留了肛管的精細控便能力，因此PPH手術與傳統外剝內扎手術相比具有明顯的優勢，內痔Ⅲ-Ⅳ度尤其呈環狀脫垂者是目前比較公認的PPH的適應證（3～5），也有必要行PPH。外痔在行PPH后予以修剪，這是因為反復的內痔脫出必然會使得相應的肛管皮膚松弛，這往往是重度混合痔主要的外痔成分。PPH在使肛墊回復的同時也使肛管皮膚回歸原位。外痔部分自然也就大大減小了。在操作時應注意在荷包縫好、松開牽拉鉗后，用示指或無創傷鉗裹紗布將痔核及脫出的肛管組織盡量往直腸內推送.使牽拉入吻合器中心桿內的組織充分回縮。我們采用的都是雙荷包縫合，依此操作切下來的組織平均寬度達3 cm，回縮效果顯著，因此患者疼痛程度輕，愈合時間、并發癥也顯著性減少，PPH應作為治療重度環狀混合痔尤其是內痔為主的重度環狀痔患者的首選術式。

本組患者術后均有不同程度的疼痛，可分為肛門疼痛，肛門下墜感，下腹墜痛，疼痛持續時間從2 h～lw不等。均予以對癥處理。理論上認為PPH手術不涉及齒狀線以下。一般不會出現疼痛。但實際操作中需要行擴肛，組織鉗對肛緣的牽拉，內括約肌的牽拉受損，術后吻合釘外露等原因都會引起術后肛門疼痛。筆者認為出現嚴重疼痛的可能原因為：①切割吻合時部分肌肉被切除或進入吻合圈；②吻合口過低靠近齒線造成的軀體神經傳導的疼痛。因此。做荷包時應注意深度，在黏膜下層進行，注意荷包縫合的高度。

利用PPH技術治療嚴重脫垂內痔、混合痔是一種新的手術方式，從目前治療的近期效果看該手術方式較傳統的手術方式具有很多優點：①由于不切除肛墊，最大程度保留肛門正常功能，避免肛門狹窄、肛門失禁等并發癥，術后精細控便能力少受影響；②由于肛門部皮膚及痔核不予切除，肛管及肛門部皮膚沒有創面，術后傳統手術后常見的肛門部疼痛、水腫、肛門狹窄等并發癥少見，術后患者能夠很快恢復正常的生活；③無痛：創口在齒狀線上方，無脊神經感覺末梢，將脫出肛門的痔瘡拉回原位，同時截斷向痔瘡提供血液的血管，不損傷肛周皮膚，故術后疼痛明顯減輕；④手術時間短：整個過程只需30min左右；⑤創傷小、恢復快：吻合器環形切除粘膜為非開放性傷口，創口一次性吻合，出血少，無開放，免除術后換藥煩惱，加快康復周期，可很快恢復正常生活；⑥吻合口大小相對固定，而且位于直腸黏膜，理論上不會發生皮膚疤痕攣縮所致肛門狹窄；⑦由于有配套的器械，手術操作簡單而且標準化，便于推廣及評價預后，特別適合中老年人、白領人群及傳統治療復發者、伴有輕度脫肛與直腸粘膜內脫的患者，但對妊娠婦女、兒童、有頑固性便秘，盆腔腫瘤、門靜脈高壓癥或不能耐受手術者均不推薦使用。PPH手術禁忌癥包括：膿腫，壞疽，肛門狹窄，全層直腸脫垂。

作為一種新的治療方法，因未損傷肛墊區組織，不影響其對排便的反射，肛墊對肛門的關閉增壓作用亦未受到影響，因此從理論上說，前提是正確的，在技術上是可行的，此種治療方法是符合現代痔治療原則的。從手術結果來看，療效不錯。缺點是PPH器械不能重復利用，價格昂貴。另外一個問題是該方法引進國內時間不長，遠期療效尚待觀察，我們相信隨著該技術的推廣，掌握該技術的醫生越來越多，廣大重度痔患者將會獲得最大的利益。

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