流行性感冒的臨床診斷及治療

摘要：流行性感冒是人類面臨的主要公共健康問題之一，是由流行性感冒病毒引起的急性上呼吸道傳染病，好發于秋冬季節，主要在學校、單位及公共娛樂場所人群聚集的地方迅速傳播。流感的流行病學最顯著特點為：突然暴發，迅速擴散，造成不同程度的流行，具有季節性，發病率高但病死率低（除人感染高致病性禽流感）。如何有效控制和治療流行性感冒是眾多基層醫院亟待解決的問題。本文從流行性感冒的病因病機、臨床表現、治療原則、確診標準、臨床用藥等綜述流行性感冒的診斷與治療。

關鍵詞：流行性感冒；病因；治療原則；診斷標準；藥物治療

流行性感冒是由流行性感冒病毒引起的急性上呼吸道傳染病，好發于秋冬季節，主要在學校、單位及公共娛樂場所人群聚集的地方迅速傳播。流感不僅嚴重影響患者生活質量和勞動能力 ，還可使年老體弱或有慢性基礎疾病者因并發細菌性肺炎、中毒性腦病或中毒性休克而死亡[1]。由于流行性感冒是一種臨床常見病、多發病，持續時間長，大約持續7w，病情重，易并發鼻炎、咽喉炎、肺炎、心肌炎等疾病，嚴重危害人們的身體健康[2]。自20世紀90年代以來，每年都有一次小的流行，且每次流感病毒均有所不同， 因此在臨床上就需要我們醫務工作者進行認真分析、研究，進而對癥治療。

1 病因和發病機制

1.1 病原學和流行病學 流感病毒屬正粘病毒科，系RNA病毒。病毒顆粒呈球型，直徑約80～120nm。根據病毒抗原所在部位不同分內部抗原和外層抗原兩類，內部抗原的核心為單鏈核糖核酸蛋白，據其抗原性不同將流感病毒分為甲、乙、丙三型；外層抗原為糖蛋白，包括血凝素和神經氨酸酶兩種。據其抗原性不同又可將同型病毒分為若干不同亞型，外層抗原常常發生抗原性變異。

1.2 發病機制和病理生理 流感的發病主要由于流感病毒直接造成呼吸道粘膜細胞損傷所致，根據病變主要部位及其嚴重程度可分為單純型、肺炎型和中毒型等[3]。流感病毒通過空氣飛沫侵入呼吸道，借助病毒表面的血凝素與呼吸道粘膜上皮細胞表面的受體結合并吸附其上，神經氨酸酶同時作用于上皮細胞的核蛋白受體并與之結合。侵入的病毒可在上皮細胞內繁殖，損害柱狀纖毛上皮細胞、杯狀細胞和腺體分泌，并導致上皮細胞的增生、壞死、粘膜局部充血、水腫和淺表潰瘍等卡他性病變，這是單純型流感的基本病變；如病變繼續擴散到支氣管、細支氣管、肺泡和支氣管周圍組織，可引起粘膜水腫、充血、淋巴細胞浸潤，并伴有微血管栓塞、壞死、小動脈瘤形成和出血等，即形成臨床上的肺炎型流感；如病變波及中樞神經系統，引起腦膜充血及腦組織軟化等，即中毒型流感。附著細胞表面的病毒可迅速擴散，侵入血液或淋巴循環，繼而引起全身臨床表現[4]。

2 臨床表現

2.1 癥狀和體征 流感起病急驟，以全身中毒癥狀為主，呼吸道癥狀輕微或不明顯。根據臨床表現主要分為單純型、肺炎型、中毒型等。

2.1.1 單純型 最常見，主要癥狀有頭痛、畏寒、高熱、腰背及四肢酸痛、乏力等，高熱常持續2～3d后逐漸下降，此后，呼吸道癥狀出現，如鼻塞、流涕、咽痛、咳嗽等。

2.1.2 肺炎型 可由單純型轉變或直接發病為肺炎型，多見于嬰幼兒、年老體弱者。起病初同單純型流感，1～2d后癥狀加重，表現為高熱不退、咳嗽劇烈、氣促發紺、咯血性痰、兩肺濕啰音。胸部X線檢查見雙側肺野呈散在性絮狀陰影。

2.1.3 中毒型 流感病毒侵入神經系統和心血管系統引起中毒癥狀，臨床表現為腦炎或腦膜炎，出現持續高熱、昏迷、抽搐、可有腦膜刺激征。

2.2 實驗室檢查 白細胞計數減少，淋巴細胞相對增多，繼發感染時白細胞計數及中性粒細胞增多。

2.3 并發癥 并發細菌感染時可出現細菌性氣管炎、支氣管炎或肺炎。細菌性肺炎常于流感后2～4d出現高熱、劇咳、膿性痰、呼吸困難、發紺、肺部濕啰音，白細胞計數和中性粒細胞明顯增高，痰培養可有病原菌生長。

3 臨床診斷標準

3.1 需要考慮流感的臨床情況

3.1.1在流感流行時期，出現下列情況之一，需要考慮是否為流感：①發熱伴咳嗽和/或咽痛等急性呼吸道癥狀。②發熱伴原有慢性肺部疾病急性加重。③嬰幼兒和兒童發熱，未伴其他癥狀和體征。④老年人新發生呼吸道癥狀，或出現原有呼吸道癥狀加重，伴或未伴發熱。⑤重病患者出現發熱或低體溫。

3.1.2 在任何時期，出現發熱伴咳嗽或咽痛等急性呼吸道癥狀，并且可以追蹤到與流感相關的流行病學史。如患者發病前7天內曾到有流感暴發的單位或社區；與流感可疑病例共同生活或有密切接觸；從有流感流行的國家或地區旅行歸來等。

3.2 需要安排病原學檢查的病例 若有條件，對出現以上情況的病例，可安排病原學檢查以求明確診斷。對于明確診斷與否會對臨床處理產生影響的病例，宜積極安排病原學檢查。這些病例一般包括：需決定是否應及時啟動抗病毒治療的高危病例；是否確診對安排其他診斷檢查有影響的病例；需決策是否應用抗生素治療的病例；等待診斷結果來安排相應感染控制措施的病例；進行流行病學采樣調查的病例等[5]。

3.3 確診標準 具有臨床表現，以下1種或1種以上的病原學檢測結果呈陽性者，可以確診為流感： ①流感病毒核酸檢測陽性。②流感病毒快速抗原檢測陽性，需結合流行病學史作綜合判斷。③流感病毒分離培養陽性。④急性期和恢復期雙份血清的流感病毒特異性IgG抗體水平呈4倍或4倍以上升高。

3.4 重癥流感判斷標準 流感病例出現下列1項或1項以上情況者為重癥流感病例。①神志改變：反應遲鈍、嗜睡、躁動、驚厥等。②呼吸困難和/或呼吸頻率加快：成人及5歲以上兒童>30次/min；1歲～5歲>40次/min；2月齡～12月齡>50次/min；新生兒～2月齡>60次/min。③嚴重嘔吐、腹瀉，出現脫水表現。④少尿：成人尿量<400ml/24hr；小兒尿量<0.8ml/kg/h，或每日尿量嬰幼兒<200ml，學齡前兒<300ml，學齡兒<400ml，14歲以上兒童<17ml/h；或出現急性腎功能衰竭。⑤動脈血壓<90/60 mmHg。⑥動脈血氧分壓<60 mmHg或氧合指數<300。

⑦胸片顯示雙側或多肺葉浸潤影，或入院48h內肺部浸潤影擴大≥50%。⑧肌酸激酶、肌酸激酶同工酶等酶水平迅速增高。⑨原有基礎疾病明顯加重，出現臟器功能不全或衰竭。

4 治療原則

4.1 根據病情嚴重程度評估確定治療場所。

4.1.1住院治療標準（滿足下列標準1條或1條以上） ①妊娠中晚期婦女。②基礎疾病明顯加重，如：慢性阻塞性肺疾病、糖尿病、慢性心功能不全、慢性腎功能不全、肝硬化等。③符合重癥流感診斷標準。④伴有器官功能障礙。

4.1.2 非住院患者居家隔離，保持房間通風。充分休息，多飲水，飲食應當易于消化和富有營養。

4.2 在發病36h或48h內盡早開始抗流感病毒藥物治療。雖然有資料表明發病48h后使用神經氨酸酶抑制劑亦可以有效，但是大多數研究證明早期治療療效更為肯定。

4.3 避免盲目或不恰當使用抗菌藥物。僅在流感繼發細菌性肺炎、中耳炎和鼻竇炎等時才有使用抗生素的指征。一般地說，中、后期（≥5d）出現的肺炎，影像學上呈現葉、段分布的局限性或融合性肺部浸潤或實變，臨床上持續發熱、咳黃膿痰，提示細菌性肺炎，需要使用抗生素，藥物選擇一如前述。重癥流感住院期間發生肺炎，則按醫院獲得性肺炎恰當、合理選用抗生素。

4.4 合理使用對癥治療藥物。與普通感冒不同，目前已有特異性抗流感病毒藥物。流感患者只要早期應用抗病毒藥物，大多不再需要對癥治療。如果使用，應提高針對性，不一定都用復方制劑。兒童忌用阿司匹林或含阿司匹林藥物以及其他水楊酸制劑，因為此類藥物與流感的肝臟和神經系統并發癥及Reye綜合征相關，偶可致死。

5 臨床藥物治療

5.1 常用藥物

5.1.1 抗病毒藥 主要有金剛烷胺、甲基金剛烷胺、利巴韋林等。

5.1.2 解熱鎮痛藥 主要有阿司匹林、對乙酰氨基酚等。

5.1.3 止咳藥 主要有可待因、噴托維林、復方桔梗片等。

5.1.4 祛痰藥 主要有溴乙新、鮮竹瀝、鹽酸氨溴索等。

5.1.5 抗菌藥 常用藥物主要有青霉素類、頭孢菌素類。

5.2 藥物作用機制 主要介紹抗病毒藥的作用機制。

金剛烷胺是人工合成的三環癸烷衍生物，低濃度時能特異性地抑制甲型流感病毒，其抗病毒作用是通過阻止病毒脫衣殼及其核酸釋出，從而抑制病毒的復制和增殖，高濃度時也可抑制乙型流感病毒。甲基金剛烷胺是金剛烷胺的衍生物，作用與其相似。

利巴韋林是次黃嘌呤核苷類似物，為廣譜抗病毒藥，對DNA和RNA病毒均有抑制作用，其作用機制是抑制病毒核酸復制，即當藥物進入細胞后磷酸化為利巴韋林單磷酸，競爭性抑制肌苷-5L單磷酸脫氫酶，使肌苷單磷酸不能轉化為次黃嘌呤單磷酸，阻斷鳥苷單磷酸的合成，從而抑制病毒復制。對甲、乙型流感病毒均有效。

5.3 藥物選擇

5.3.1 抗病毒治療 ①金剛烷胺：主要用于甲型流感的防治，對乙型流感無效。片劑，成人用量200mg/d，療程5～7d。50%患者用藥后發熱和其他癥狀減輕、持續時間縮短1～2d，排毒量減少，應在發病后24～48h內服用，否則無效。甲型流感流行期間，服用該藥可防止50%～90%的接觸者發病，預防用藥量為100mg/d，持續4～8w。②甲基金剛烷胺：作用與金剛烷胺相似，但對甲型流感病毒的作用強2～4倍，抗病毒譜更廣，毒副作用更小。片劑，常用量口服200mg/d，分1～2次，療程5～7d。③利巴韋林：廣譜抗病毒藥，對甲、乙型流感病毒均有效；為水溶性，有片劑、膠囊、溶液、氣霧劑、針劑等多種劑型。成人可選用片劑或膠囊口服，100～300mg，3/d，療程2～3d；兒童可選用溶液口服或氣霧劑5mg/ml，噴霧吸入，療程3～6d；病情嚴重者可靜脈給藥，10～15mg/（kg/d）緩慢滴注。

5.3.2 對癥治療 ①解熱鎮痛藥：高熱、嚴重頭痛和全身酸痛者可酌情選用阿司匹林或對乙酰氨基酚等，但應避免因出汗過多導致虛脫，必要時靜脈輸液；兒童禁用阿司匹林，以防止發生Reye綜合征。②止咳化痰藥：干咳者可給予噴托維林或可待因；肺炎型或合并細菌感染者痰液增多且粘稠，可選用溴乙新、鮮淡竹瀝或鹽酸氨溴索，成人口服沐舒坦30mg，3次/d，兒童1.2～1.6mg/（kg/d），分次服用。③其他：胃腸型患者惡心、嘔吐、腹瀉嚴重者，可給予甲氧氯普胺10mg，肌注，或給予地芬諾酯；出汗較多或有脫水者可靜脈輸液。

5.4 并發癥治療 流感并發細菌感染時可從痰液中培養出病原菌，以金葡菌、肺炎球菌和嗜血桿菌較多見，可酌情選用適宜的抗菌藥物治療，如青霉素類、頭孢菌素類或喹諾酮類。

6 結論

流行型感冒一般可引起伴有發熱的急性呼吸系統疾病，起病急劇，雖然大多為自限性，但是在重癥感染或引起并發癥時則需要住院治療。如何有效控制和治療流行性感冒是眾多基層醫院亟待解決的問題。因此，我們每一位基層醫務工作者在流行性感冒的臨床診斷和治療工作中認真研究、分析和總結。

參考文獻：

[1]蔡映云.流感藥物治療的臨床思維[J].藥學服務與研究，2010，3：56.

[2]李寶柱.中西醫結合治療流行性感冒160例臨床觀察[J].醫學信息（中旬刊），2011-6，54.

[3]蔣華.抗流行性感冒藥物成份分析及治療原則[J].青海醫藥雜志，2011，9：72.

[4]高麗娟.分析流行性感冒的藥物治療[J].中外健康文摘，2010，24：36. 編輯/王海靜