鹽酸氫嗎啡酮和嗎啡PCEA對高齡患者術后認知功能的影響

摘要：目的 比較鹽酸氫嗎啡酮和嗎啡在PCEA（術后連續硬膜外鎮痛）中的應用對高齡患者術后認知功能的影響。方法 擇單側人工全髖關節置換術的高齡患者50例，隨機分成H.M兩組，每組25例。手術結束前15min硬膜外推注負荷量，H組為0.125%左布比卡因5ml含氫鹽酸嗎啡酮0.26㎎，M組為0.125%左布比卡因5 ml含嗎啡2㎎。H組鎮痛藥物為0.125%左布比卡因+氫嗎啡酮0.013mg/ ml，M組鎮痛藥物為0.125%左布比卡因+嗎啡0.1mg/ ml。觀察并記錄兩組患者術后8、16、24、32、40和48h的鎮痛和舒適度評分及PCA按壓次數，并分別于術前1d，術后1d，術后2d和術后7d采用簡易精神狀態檢查表（MMSE）評估認知功能。結果 兩組術后1d，2d的認知功能較術前1d均有下降，有統計學差異（P<0.05），并且H組術后1d，2d的認知功能均優于M組（P<0.05），而兩組術后7d的認知功能評分均與術前1d沒有統計學差異（P>0.05）。結論 在高齡患者應用PCEA鎮痛中，鹽酸氫嗎啡酮對術后認知功能的影響比嗎啡小，而鎮痛質量相當。

關鍵詞：鹽酸氫嗎啡酮；嗎啡 PCEA；高齡；認知功能

1資料與方法

1.1一般資料 本研究獲湖北省大冶市人民醫院醫學倫理委員會批準，患者或家屬知情同意。選擇2011 年1月～2013 年12月在湖北省大冶市人民醫院骨科住院硬膜外麻醉下行單側人工全髖關節置換術的高齡患者50例，男28例，女22例，年齡（75.5±4.5）歲，ASAI～III級，合并有高血壓、冠心病者31例，合并有不同程度阻塞性通氣功能障礙者16例。手術時間為（116.9±32.5）min。所有患者均在術前行簡易智力狀態表（MMSE）檢測，排除有認知功能障礙者。排除病例標準：①簡易智力狀態量表得分<23分；②初中以下文化程度；③腎功能障礙（血肌酐>177μmol/L）或活動性肝病；④有中樞神經系統和心理疾病；⑤正在服用鎮靜劑、抗抑郁藥或有酗酒史；⑥嚴重的視聽障礙影響交流者。將患者隨機均分為H，M兩組，每組25例。兩組患者的年齡、病情程度、病程、文化程度和手術時間（min）等情況均無統計學差異（P>0.05），見表1。

1.2方法 術前禁食8h，禁飲6h，均不用術前用藥。患者入室后開放左前臂外周靜脈通路，持續吸氧，連接監測儀器，監測心電圖（ECG）、心率（HR）、無創血壓（NIBP）、脈搏氧飽和度（SPO2）。麻醉方法均采用連續硬膜外麻醉，穿刺點選擇L2～3脊椎間隙，穿刺成功后向頭側置入硬膜外導管3.5㎝。回抽沒有血液和腦脊液后推注試驗劑量2%利多卡因3 ml，觀察5min后推注負荷劑量0.75%左布比卡因5～10 ml，將麻醉平面控制在T10左右。靜脈持續輸注乳酸鈉林格液復合6%羥乙基淀粉130/0.4維持循環功能相對穩定，如果術中血壓波動超過基礎血壓的±30%，則靜脈推注麻黃堿5～10㎎。手術結束前15min硬膜外推注負荷量5ml，H組為0.125%左布比卡因5 ml含鹽酸氫嗎啡酮（宜昌人福藥業有限責任公司，生產批號：1130401）0.26㎎，M組為0.125%左布比卡因5 ml含嗎啡（沈陽第一制藥廠，生產批號：120916-2）2㎎。同時開啟鎮痛泵，鎮痛裝置為奧格蘭JS-6型電子輸注鎮痛泵（中外合資江西奧格蘭醫療器械有限公司）。泵液均為100 ml，背景輸注速度為2.0 ml/h，PCA劑量為1.0 ml，鎖定時間為15min。H組鎮痛藥物為0.125%左布比卡因+鹽酸氫嗎啡酮0.013mg/ml，M組鎮痛藥物為0.125%左布比卡因+嗎啡0.1mg/ml。手術結束后送回病房交班。

1.3統計學分析 采用SPSS15.0軟件進行分析，計量資料用均數±標準差表示，組間比較采用t檢驗；重復測量資料采用重復測量方差分析；計數資料用發生率（構成比）表示，組間比較采用χ2檢驗。P<0.05為差異具有統計學意義。

2 結果

見表2。

組間PCA比較P>0.05；H組內MMSE比較P>0.05；M組內MMSE比較P<0.05；組間MMSE比較P<0.05；術后7d組內、組間MMSE比較P>0.05。

3 討論

麻醉隨著全球老齡化社會的到來和醫學技術的發展，老年人的手術日趨增多。本實驗是采用連續硬膜外麻醉，并且沒有術前應用鎮靜類藥物，術中循環功能穩定，SPO2始終正常。故排除了麻醉的影響因素。

許多研究證實，隨著年齡的增加POCD的發生率顯著增加，尤其在年齡大于70歲的老年人。這可能與老年人中樞神經系統功能及血流動力學調控能力下降有關，并且老年人腎臟清除藥物的能力下降，肝臟的解毒能力減弱，身體的脂肪組織所占體重的比例也隨年齡增加而逐漸增加，從而增加脂溶性藥物的分布容積和消除半衰期，延長藥物的作用時間。嗎啡雖然是術后患者鎮痛最經典的藥物，但嗎啡在老年人體內代謝速度比年輕人慢，并且代謝產物嗎啡-6-葡萄糖苷酸（M-6-G）具有鎮痛活性，蓄積后副作用明顯增加。而鹽酸氫嗎啡酮是一種單純的μ受體激動劑，對κ受體親和力低，鎮痛起效快，鎮痛效能強，約為嗎啡的8～10倍，其通過肝臟中的葡萄糖醛酸大量代謝，95%的代謝產物為氫嗎啡酮- 3-葡萄糖苷酸和少量的6-羥基還原代謝產物，沒有生物活性。因此相同鎮痛當量的兩種藥物，鹽酸氫嗎啡酮的劑量要小，減輕了藥物對肝腎的負擔。

綜上所述，在老年患者術后鎮痛中鹽酸氫嗎啡酮是替代嗎啡的一種非常安全可靠的藥物，能很好的指導臨床。

參考文獻：

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編輯/許言