精神科護理電子病歷書寫質(zhì)量分析及對策

摘要：目的 分析精神科護理電子病歷書寫中存在的缺陷并探討改進方法。方法 對我院2013年8～12月住院電子病歷350份，對照本院護理文件書寫質(zhì)量考核評分標準，對其存在的書寫缺陷進行總結(jié)、歸類、分析。結(jié)果 護理病歷存在諸多缺陷，護理記錄單中以書寫內(nèi)容不全面、空洞、缺乏內(nèi)涵；護理措施記錄簡單；記錄連續(xù)性差；出院指導缺乏針對性多見。結(jié)論 護理人員必須加強精神專科知識的培訓，加強對病歷書寫規(guī)范化的培訓；同時應(yīng)加大護理病歷質(zhì)量監(jiān)控力度，切實提高護理病歷質(zhì)量。

關(guān)鍵詞：精神科；護理病歷；缺陷；對策

病歷是維護醫(yī)療機構(gòu)合法權(quán)益和捍衛(wèi)自我尊嚴的法律武器，病歷是患者在醫(yī)院就診或住院過程中全過程的真實記載[1]，是患者就醫(yī)的醫(yī)療記錄檔案，具有備忘、備考、守信、憑證的功能[2] 。護理病歷不僅記載著醫(yī)療機構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員醫(yī)療活動的實踐，而且是綜合評價患者從入院到出院全過程工作質(zhì)量的一個重要方面[3]。護理病歷是病歷的重要組成部分，是護理人員對患者的病情觀察和實施護理的記錄，具有法律依據(jù)的作用[4] ，也是衡量護理質(zhì)量的重要指標之一。因此，規(guī)范病歷書寫是提高病歷質(zhì)量，保證醫(yī)療安全的重要措施，也是衛(wèi)生行政部門對醫(yī)院考核檢查、質(zhì)量評估的重要依據(jù)之一[5] ，護士要客觀、真實、準確、及時、完整[6]地書寫護理記錄。本文對我院2013年8～12月350份住院病歷進行檢查，分析護理病歷存在的缺陷，探討改進方法。……