80例慢性化膿性脛骨骨髓炎竇道分泌物細菌培養及藥敏結果分析

摘要：目的 為了使基層醫師更簡單了解慢性化膿性脛骨骨髓炎竇道分泌物致基層醫生病菌的組成，從而合理使用抗生素。方法 對80例已經明確培養出致病菌并完成藥敏結果的樣本進行統計分析。結果 80例標本共培養出120株病原菌；有2種或2種以上的致病菌占標本例數的55%，混合感染較嚴重。結論 參考致病菌組成及藥敏特點，提出臨床合理化建議。

關鍵詞：慢性化膿性脛骨骨髓炎；竇道分泌物；細菌培養；藥敏

Abstract：Objective It is to guide basic-level doctors how to use antibacterial drugs by clearly understanding the composition of pathogenic bacteria in chronic suppurative tibia osteomyelitis.Methods Statistical analysis is used to 80 cases which have gotten pathogenic bacteria and drug sensitivity results.Results 120 strains of pathogenic bacteria are gotten from these 80 cases，the ratio of cases with 2 and more than 2 kinds of pathogenic bacteria is 55%，so mixed infection is serious.Conclusion Rational suggestions are proposed based on composition of pathogenic bacteria and characteristics of drug sensitivity.

Key words：Chronic suppurative tibia osteomyelitis；Sinus secretions；Bacterial culture；Drug sensitivity

慢性骨髓炎由于長期慢性感染，其治療的復雜性，是臨床骨科醫生面臨棘手的問題。而慢性化膿性脛骨骨髓炎，因為脛骨局部皮膚覆蓋差，極易形成竇道，經久不愈，甚者局部皮膚缺損，形成骨外露骨壞死，故脛骨骨髓炎是更加棘手的難題。臨床醫師治療慢性化膿性脛骨骨髓炎，能合理運用抗生素是臨床基本功。而應用抗生素需要對其致病菌有較明確的了解，這就需要初步了解細菌培養及藥敏試驗，從而避免盲目用藥導致療效不當。特別是對不具備藥敏試驗條件的基層醫生來講，這顯得尤為重要。鑒于此，為了進一步研究慢性化膿性脛骨骨髓炎致病菌及其耐藥的情況，使基層醫生明確其常見致病菌，合理應用抗生素。本文對北京積水潭創傷骨科2010年1月～2014年3月的80例已經明確檢測出致病菌的創傷后慢性化膿性脛骨骨髓炎患者（病程超過3個月）采集到的竇道分泌物標本進行細菌培養，并分離出致病菌，選用臨床常用的抗菌藥物做藥敏試驗。并對試驗結果進行統計分析以期提出相關建議。

1資料與方法

1.1一般資料 北京積水潭醫院創傷骨科2010年1月～2014年3月，住院患者中經臨床確診的慢性化膿性脛骨骨髓炎患者，脛骨處均形成竇道與外界相通，所取標本為竇道的傷口分泌物。入選本組病例80例不同患者（男：女=72：8）標本，均通過無菌條件取竇道分泌物送檢驗科微生物室（主要儀器：微生物檢定儀（Phoenix 100），恒溫培養箱（SANYO），無菌棉拭子試管，及常用藥物等）培養出致病菌，并已作出藥敏結果。

1.2方法 對已檢測出的細菌構成及藥敏結果進行統計描述。

1.3統計學分析 采用SPSS 17.0軟件分析處理結果，數據均以百分率表示。其中藥敏結果以敏感率均數±標準差（x±s）表示。

2結果

2.1細菌混合感染嚴重：明確有細菌生長的有80例標本，在有氧條件下共培養出120株病原菌，其中有2種或2種以上的致病菌占標本例數的55%，混合感染較嚴重。

2.2統計細菌培養結果如下，見表1。其中金黃色葡萄球菌感染率最高、其次為銅綠假單胞菌。

2.3統計藥敏試驗結果如下 本試驗培養出120株致病菌用以下常用的抗生素進行藥敏試驗，其中對金黃色葡萄球菌藥物敏結果見表2，對銅綠假單胞菌藥敏結果見表3，對表皮葡萄球菌藥敏結果見表4，對粘質沙雷菌藥敏結果見表5，常見致病菌藥敏總有效率（金黃色葡萄球菌、銅綠假單胞菌、表皮葡萄球菌、粘質沙雷菌）見表6。

3討論

3.1慢性化膿性脛骨骨髓炎感染致病菌的特點

3.1.1混合感染較嚴重 明確有細菌生長的80例標本共培養出120株病原菌，其中G+球菌占60.83%，G-桿菌占39.17%；有2種或2種以上的致病菌占標本例數的55%，混合感染較嚴重，這與文獻報道相似[1]。

3.1.2注意院內感染 細菌培養結果見表1。其中感染率：金黃色葡萄球菌>銅綠假單胞菌>表皮葡萄球菌>粘質沙雷菌>糞腸球菌/陰溝腸桿菌，以上幾種菌約占檢出細菌的73.5%，這與文獻報道有些差異[1-5]。需進一步加大樣本研究，各醫院感染可能有不同，這里金黃色葡萄球菌仍然是感染率最高的細菌，但銅綠假單胞菌及鮑曼不動桿菌感染日益增多，不排除院內感染率的增加。若閉合性骨折連續發生銅綠假單胞菌及鮑曼不動桿菌感染，需進一步找原因。

3.1.3注意培養細菌的方式及厭氧菌的存在 一般采用有氧培養72 h，若無菌落形成，而明確有竇道及膿液，建議檢驗科加長培養至7 d，或術中取組織及分泌物有氧和厭氧雙重培養。本研究97例標本，共有80例有細菌生長，不能排除厭氧菌等生長，厭氧菌培養條件較高，不易培養出結果。目前厭氧菌感染日益增加，當高度懷疑厭氧菌時臨床注意聯合抗壓氧菌的藥物[1]。

3.2根據藥敏結果合理使用抗生素

3.2.1聯合應用抗生素 頭孢類抗生素的耐藥情況尤為嚴重，考慮可能與臨床過度使用頭孢類抗生素有關。過去文獻有報道先鋒霉素V等致病菌敏感率均在50%以上，而近些年細菌耐藥譜發生較大變化，菌種耐藥率增加，給臨床治療骨髓炎帶來很大難度。對金黃色葡萄球等陽性菌的藥敏試驗，頭孢類抗生素的耐藥率較高，個別甚至達到100%。針對目前較嚴重的細菌耐藥情況，建議臨床對于慢性骨髓炎患者，建議應根據致病菌種類及藥敏試驗結果聯合應用抗菌素，以提高療效，減少單個藥物的劑量，減少耐藥菌的產生[5]。

3.2.2慢性化膿性脛骨骨髓炎的治療上大多數采取手術療法加抗生物的辦法，抗生素的選擇非常關鍵，必須其能有效控制感染的基礎上療效才能得到保障。依據藥敏試驗的結果合理應用。常見致病菌及總的致病菌可以看出糖肽類萬古霉素敏感率最高，治療效果最佳，其次噁唑烷類的利奈唑胺及氨基糖苷類阿米卡星及

碳青酶烯類的亞胺培南和美羅培南。也應當注意安沙霉素類的利福平效果也很好。尤其是口服劑型利福曾作為抗癆藥曾較長期口服安全性較高，在特殊情況下口服利福平可作為抗感染較長期使用。脛骨骨髓炎有其特點：①脛骨局部覆蓋軟組織少，骨折時易發生開放性骨折，易發生骨髓炎感染且易遷延日久。②因局部軟組織少，形成化膿性感染時易從局部破潰為竇道排出。③因局部軟組織少，一旦皮膚缺損，易發生骨外露，更易導致死骨從而使感染菌隱匿于死骨中。④局部軟組織少，加之脛骨血運特點，特別是中下1/3處血運更差。創傷后血運破壞，局部血運條件更差，使得靜點或口服抗菌藥物難以達到病灶。基于以上特點，脛骨骨髓炎在反復清創手術后仍可復發，除了考慮局部皮瓣改善血運，也應考慮應用敏感抗生素骨水泥，或敏感抗生素人工骨。這種抗生素在局部緩慢長期釋放有利于控制感染[6-7]。在住院期間予以敏感抗生素足療程足劑量治療，出院后予以口服利福平3個月，可參考人工關節術后感染處理[8]。慢性化膿性脛骨骨髓炎在臨床上難于治愈與其局部血運較差有關，也與竇道形成多種致病菌反復感染有關。有條件的根據細菌培養及藥敏試驗治療，基層沒有條件的可參考主要敏感菌藥敏結果治療。在細菌培養結果未出來時也可以參考常見敏感菌應用藥物。可以預期：合理的手術與合理的應用抗生素可以提高慢性化膿性脛骨骨髓炎的療效[9]。

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編輯/肖慧