輸尿管導入鞘處理輸尿管鏡入鏡困難的臨床應用

摘要：目的 探討輸尿管導入鞘鞘處理輸尿管鏡入鏡困難時臨床應用價值。方法 回顧性分析我科自2013年1月～2014年1月對25例輸尿管下段進境困難者采用輸尿管導入鞘擴張輸尿管下段，然后進行輸尿管鏡下碎石，評估這種方法有效性及安全性。結果 25例患者中，成功擴張輸尿管口及輸尿管下段23例，成功率92.00%（23/25），碎石滿意；擴張后輸尿管鏡進入輸尿管下段無明顯抱緊感，進鏡用時20～60s，平均35s。未出現輸尿管口撕裂、壁間段穿孔、輸尿管粘膜撕脫等嚴重輸尿管損傷；23例擴張后均僅有少量出血，不影響視野。結論 輸尿管鏡手術入鏡操作是手術的關鍵，對輸尿管下段狹窄病例使用輸尿管導入鞘主動擴張能夠降低手術難度，縮短手術時間，是一種安全有效的手段。

關鍵詞：輸尿管鏡術；輸尿管下段狹窄；輸尿管擴張鞘；輸尿管損傷

目前，輸尿管鏡技術在我國大多數醫院泌尿外科已經普及應用。臨床上，輸尿管鏡操作過程中，輸尿管下段進境困難患者較為多見，常常導致治療失敗甚至輸尿管損傷。我科自2013年1月～2014年1月對輸尿管下段進境困難者應用輸尿管導入鞘擴張后再進輸尿管鏡碎石，療效滿意：

1資料與方法

1.1一般資料 本組共25例，均為使用輸尿管鏡進入輸尿管下段較為困難者，其中男17例，女8例；年齡23～65歲，平均38歲；結石位于上段8例，中段6例，下段11例；16例有體外震波碎石史，其中輸尿管下段結石4例，其他部位12例；結石大小4×7mm～12×21mm；術前泌尿系B超、KUB + IVP檢查或泌尿系CT檢查明確診斷。

1.2 設備和器械 Wolf8/9.8F輸尿管鏡、Storz7/8F輸尿管鏡、電視攝像系統、灌注泵、普通輸尿管導管、雙J管、庫克Flexor輸尿管導入鞘（12/14F）、斑馬導絲、水滑導絲、國產鈥激光機。

1.3方法 患者持續硬膜外麻醉成功后，取膀胱截石位。常規消毒鋪巾，連接好輸尿管鏡顯示系統及沖水管路后，經尿道直視下將輸尿管鏡插入膀胱，找到患側輸尿管開口。然后，通過操作通道插入斑馬導絲或者水滑導絲，先采用常用方法嘗試進境，如發現有輸尿管開口狹小或者輸尿管下段狹窄，進境困難情況時，即果斷采用庫克Flexor輸尿管導入鞘（12/14F）擴張。導絲保留在輸尿管內，退出輸尿管鏡，在導絲引導下，用導入鞘組件或者其內芯擴張，當感覺有突破感后再推入3-5cm即可。推入擴張時注意不要暴力，并且保持導入鞘與導絲同軸狀態。退出導入鞘，再在導絲引導下將輸尿管鏡插入膀胱輸尿管，此時可見輸尿管開口及下段已被擴張，進境非常順暢。找到結石后用鈥激光碎石。常規留置雙J管及導尿管，術后2～4w膀胱鏡下拔除雙J管。術后常規隨訪、復查。

2 結果

25例患者中，成功擴張輸尿管口及輸尿管下段23例，成功率92.00%（23/25），此23例輸尿管結石碎石滿意；2例未能成功擴張為輸尿管下段長段狹窄，導絲不能成功插入輸尿管，二期改開放手術治療；擴張后輸尿管鏡進入輸尿管下段順暢，無明顯抱鏡感，進鏡用時20～60s，平均35s。未出現輸尿管口撕裂、壁間段穿孔、輸尿管黏膜撕脫等嚴重輸尿管損傷；23例擴張后均僅有少量出血，不影響視野。患者住院時間2 ～5d， 平均3.8d。術后0.5～2d出血停止，無明顯肉眼血尿。所有病例無感染性并發癥。術后雙J管留置2～4w，門診膀胱鏡拔除。術后隨訪3～12個月未發現輸尿管狹窄并發癥。

3討論

目前，泌尿外科腔內微創技術已經有了長足的發展，輸尿管鏡技術已經在全國大多數縣級以上醫院得以普及。輸尿管鏡技術處理中下段結石目前已被認為是首選的治療手段[1]。但是對于初學者或者技術不熟練的泌尿外科醫師輸尿管鏡操作最初入鏡過程難度最大，入鏡順利是手術順利的基礎。由于輸尿管自身解剖或疾病問題導致的輸尿管開口、輸尿管壁間段狹窄等復雜情況，給手術時入鏡帶來一定的困難，甚至引起輸尿管損傷。

輸尿管鏡進境最困難的部位就是輸尿管開口及輸尿管壁間段，是最為狹窄的部位，尤其是壁間段更為常見[2]。這個部位也是初學者最容易造成醫源性損傷的部位[3]。Schustor TG等報道輸尿管鏡操作導致的輸尿管損傷發生率約為3.0%[4]。雖然嚴重的輸尿管損傷，如輸尿管斷裂、黏膜撕脫很少發生，但是輸尿管開口撕裂、假道形成及輸尿管壁間段穿孔等這些容易處理的輸尿管醫源性損傷仍較為常見。目前，臨床上最為常用的輸尿管鏡是8/9.8F，也有更細輸尿管鏡，鏡頭都是偏心的，進鏡時需要一定的技巧，如下壓、上挑、旋轉等，但是遇到狹窄的開口或壁間段時還是很難進境。這時對輸尿管下段的主動擴張是明智的選擇。使用輸尿管口擴張器擴張后再在斑馬導絲引導下進鏡可預防輸尿管口嚴重撕裂[5]，不僅可以更為快速地進鏡，節省時間，而且可以減少輸尿管損傷，使手術更為安全。

擴張輸尿管的方法有多種，如普通輸尿管導管、球囊擴張導管、金屬橄欖頭擴張器以及液壓灌注擴張等。其中球囊擴張器對輸尿管壁壓力是呈放射狀，管壁受力均勻，具有創傷小、操作簡便，只要導絲、導管能通過狹窄段，應作為首選[6]。但是其常用在輸尿管狹窄的治療中，在輸尿管鏡碎石的手術中應用較少。而且，球囊擴張導管價格高昂，很難在基層醫療單位推廣。可以用8F輸尿管導管擴張，但是需要更換膀胱鏡，在膀胱鏡下使用，繁瑣且成功率不高。金屬橄欖頭擴張器和我們使用的輸尿管導引鞘原理相似，屬于同軸擴張器一種。金屬橄欖頭擴張器一般也需要通過膀胱鏡工作通道將擴張器在導絲引導下推入輸尿管，成功率比較高。不過，潘兆君等報道在使用金屬橄欖頭擴張器擴張輸尿管時，6/8例引起輸尿管黏膜撕裂及假道形成[7]。可見金屬橄欖頭擴張器的使用導致輸尿管醫源性損傷的可能性比較大。

我們最常使用的庫克Flexor輸尿管導入鞘，型號為12/14F，內芯12F，末端錐形，有水性超滑涂層；外鞘14F，有水滑有水性超滑涂層，質地韌性適中，可隨導絲彎曲，主要為輸尿管軟鏡作為導入鞘使用。我們用其擴張輸尿管下段同樣取得良好效果。本組使用過程中，擴張23例僅有少量出血，沒有出現嚴重的輸尿管撕裂、假道、穿孔、斷裂及黏膜撕脫情況。術中應沿導絲輕推，到達輸尿管開口是會有阻力感，這時抽動導絲，確保導絲和鞘同軸，然后適當用力平滑推進，有突破感后再進入3-5cm。我們的經驗是只要能順利地在輸尿管內留置導絲，在導絲引導下擴張是安全有效的。擴張后再順導絲進境很順暢，只需要生理鹽水重力自然灌注，無需灌注泵或者手動注射器灌注。同時擴張后，術者進鏡時無需特別技巧，時間較短，特別適合初學者使用。

綜上所述，輸尿管鏡手術入鏡操作是該手術的關鍵，對輸尿管下段狹窄病例使用輸尿管擴張鞘主動擴張能夠降低手術難度，縮短手術時間，是一種安全有效的手段。

參考文獻：

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[3]陳達，白燚，夏溟.輸尿管鏡中醫源性損傷的診治體會[J].中華泌尿外科雜志，2013，34（12）：921-923.

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[6]郁華亮，葉林陽，楊渝.高壓球囊擴張術治療良性輸尿管多節段狹窄[J].軍醫進修學院學報，2010.987-988，1002.

[7]潘兆君，黃偉佳，高興成，等.硬性輸尿管鏡術中入鏡困難的處理（附72例報告）[J].中國微創外科雜志.2006，6（8）：604-605.編輯/王海靜