后腹腔鏡聯合經尿道電切鏡治療上尿路腫瘤的臨床研究進展

摘要：腹腔鏡外科手術已有幾十年的發展歷史，它將傳統的開放性手術引入了新的微創時代；泌尿系統臟器由于特殊的解剖位置和特點，通常手術創傷較大，腹腔鏡技術的開展為其提供了治療的新途徑，具有創傷小、恢復快、出血少、住院時間短等優點，并能達到與開放手術同等的臨床效果；經尿道等離子電切術具有熱穿透、冷切割、快速凝血等特點，相比常規的電切術更加安全有效；因此后腹腔鏡聯合經尿道電切鏡技術值得在臨床進行推廣。

關鍵詞：腹腔鏡；經尿道電切鏡；上尿路腫瘤

上尿路腫瘤指發生于腎盂及輸尿管的上皮腫瘤，臨床發病率較低，約占尿路上皮腫瘤的5%，近年來發病率呈增長趨勢[1]。一直以來，治療上尿路腫瘤的\"金標準\"為患側腎、輸尿管的全長切除聯合膀胱袖套狀切除。由于尿路上皮腫瘤多發于老年人，尤其是70歲以上，在腎切除后患者通常會出現腎功能減退，因此在上尿路腫瘤的治療中如何保留腎臟已引起人們的重視[2，3]。20世紀80年代，內腔鏡開始應用于上尿路腫瘤的治療中并逐步得到發展，既控制了腫瘤，又保存了尿路及腎臟的完整，迄今已成為上尿路腫瘤治療的重要方式。

1 后腹腔鏡技術在上尿路腫瘤治療中的應用

1910年，瑞典醫師Jacobaeus首次報道了腹腔鏡的臨床應用并將該項技術命名為腹腔鏡術（laparoscopy）。20世紀中后葉，隨著光學、電子學、機械學、生理學等科學領域的迅速發展，腹腔鏡技術在臨床疾病的手術治療方法獲得了突破性進展[4]。作為一種微創方法，腹腔鏡手術也是未來手術方法發展的必然趨勢。

初期的泌尿外科腹腔鏡手術多數經腹腔進行。1992年，印度醫師Gaur等首次提出了建立腹膜后人工腔隙的方法，并于1993年報道了首例經腹膜后腔途徑腹腔鏡腎切除術，隨后經腹膜后途徑腹腔鏡手術在泌尿外科領域被廣泛采用。后腹腔鏡手術的優點有[5]：①可以直接進入手術區域，在不過多干擾腎臟腫瘤的前提下處理腎臟的血管，降低了腫瘤血行播散的機會；②對胃腸道的干擾小，減少了術后發生腸脹氣及腸梗阻的機率；③受既往腹腔疾病手術的影響較小；④對機體內環境影響較小等等。

2 電切鏡技術在上尿路腫瘤治療中的應用

經尿道等離子電切鏡是目前對前列腺增生和膀胱腫瘤進行電切治療最有效的手段[6]。同常規電切技術相比，等離子電切鏡技術具有以下優勢[7]：①根據手術需要可以適當延長手術時間，以生理鹽水做沖洗液，明顯降低了電切綜合征（TURS）的發生率；②等離子電切對周圍組織損傷較小，術后沖洗時間和留置尿管時間較之縮短，患者術后恢復較快；③采用了雙極回路及低溫切割，術中、術后出血少；④所切組織更小、更細，切面基本沒有炭化，更加容易檢測出前列腺偶發癌。

3 后腹腔鏡聯合經尿道電切鏡治療上尿路腫瘤手術方法

術前準備完善后，采用氣管插管全麻。患者先取截石位，行膀胱鏡檢查，并自患側輸尿管開口插入輸尿管導管，用鉤式電切環在距患側輸尿管口周圍1cm處，環繞輸尿管開口行膀胱壁袖狀切除，直至露出膀胱外脂肪，拔出輸尿管導管，徹底止血并對患側輸尿管開口進行電凝封閉輸尿管末端，用電切環將壁內段輸尿管推出膀胱外，經尿道于膀胱中放置三腔導尿管。然后開始后腹腔鏡操作：①首先建立腹膜后腔：患者健側臥位，于患側腋中線與髂嵴上方約2cm相交處作一約1.5～2.0cm的縱行切口，插入10mm Trocar，注入CO2氣體，建立腹膜后間隙；在腹腔鏡直視下分別于腋后線第12肋緣下和腋前線第11肋緣下置入10mm Trocar和5mm Trocar。②然后行患側腎、輸尿管全段切除和淋巴結清掃：沿腰方肌外緣縱行切開側椎筋膜、腰方肌筋膜，進入腰肌前間隙，用超聲刀充分分離此間隙至膈肌下方。用超聲刀切開腎動脈鞘，結合吸引器，直角鉗鈍性分離顯露2～3cm腎動脈，近端用大號Hem-o-lok鎖夾2枚、遠端用鈦夾夾閉。游離腎靜脈及其屬支，先用鈦夾夾閉并切斷腎上腺靜脈、腰靜脈及性腺靜脈，然后用大號Hem-o-lok近端2枚、遠端1枚鎖夾腎靜脈，剪斷腎靜脈。沿腎筋膜外游離腎臟，但在腎上極上方保留腎脂肪囊內的腎上腺，在腎下極處將腎脂肪囊游離至輸尿管，首先于病變遠端夾閉輸尿管，再將輸尿管盡量向下游離至髂嵴下方。取患側下腹麥氏切口長約5～7cm，進入后腹膜腔，沿腎臟長軸將其取出，提起輸尿管繼續向下游離至末段，取出輸尿管，檢查輸尿管末段是否完整取出，留置腹膜后引流管，逐層縫合切開，術閉。

4 后腹腔鏡聯合經尿道電切鏡治療上尿路腫瘤的臨床優勢

腎、輸尿管位于腹膜后，其解剖特點為位置深且受到部分肋骨的保護，因此手術切口往往較大，造成患者手術痛苦大，術后恢復時間長。借用腹腔鏡設備能直接深入至病變部位進行操作，待手術完成后通過較小的切口取出病變組織及器官，手術時間明顯縮短，且具有創傷小、恢復快、術后并發癥發生率低等優點[8]。國內外多項研究均顯示腹腔鏡下根治性腎、輸尿管全切術與開放性手術的效果并無顯著差異，且具有創傷小、出血量少等優點[9]。通常所采用的術式是先用腹腔鏡經腹膜后入路切除患側腎臟，再行弧形切口將腎臟取出，同時切除患側輸尿管及其開口周圍膀胱壁，此種手術方式實際上相當于開放性手術與微創手術的結合，除術后患者下腹部仍將留有較大的手術切口外，對于有盆腔部位手術史及肥胖患者仍有較大難度，并且損傷對側三角區的危險性較高[10]。后腹腔鏡聯合經尿道電切鏡的應用目的在于將此手術的創傷達到最小化。

5 結論

腹腔鏡技術具有創傷小、恢復快、出血少、住院時間短等優點，并能達到與開放手術同等的臨床效果；經尿道等離子電切術具有熱穿透、冷切割、快速凝血等特點，相比常規的電切術更加安全有效；因此后腹腔鏡聯合經尿道電切鏡技術治療上尿路腫瘤值得在臨床進行推廣。

參考文獻：

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編輯/王海靜