經臍單孔腹腔鏡手術在肝膽外科中的應用研究

摘要：目的 探討經臍單孔腹腔鏡手術在肝膽外科中的可行性、使用價值及適應癥的選擇。方法 選取我院2012年6月～2014年6月收治的316例應用經臍單孔腹腔鏡手術的肝膽外科患者作為研究對象。在其中185例膽囊結石膽囊切手術，36例肝囊腫開窗引流及囊壁切除術，46例膽總管切開取石，27例肝膿腫切開引流，左肝外葉血管瘤切除22例。觀察并分析患者治療方法以及療效。結果 316例患者經臍單孔腹腔鏡手術全部成功，術后無并發癥出現，所有病患臍部均無明顯瘢痕。結論 經臍單孔腹腔鏡手術在肝膽外科中的應用具有的可行性、安全性和有效性，并且與傳統腹腔鏡手術在肝膽外科中的應用相比，經臍單孔腹腔鏡手術在肝膽外科中，手術時間相對更長，難度更多，但是手術效果明顯更加好，主要表現為術后患者疼痛明顯減輕，下床活動時間明顯提前、住院時間明顯縮短、手術切口愈合后瘢痕更不明顯。

關鍵詞：單孔；腹腔鏡；手術；肝膽外科

經臍單孔腹腔鏡手術可準確的描述為經臍單切口多通道或多孔腹腔鏡手術，是經臍部切口置入多通道套管或多個Trocar（一般是2～3個），通過多通道套管或多個Trocar置入腹腔鏡手術器械來完成的腹腔鏡手術。同濟大學附屬東方醫院朱江帆教授是國內最早從事這項工作的醫生之一，他認為，經臍入路腹腔鏡手術“既可以包括臍周置入多個套管的技術，也可以涵蓋經臍部置入多孔套管的方法” [1]。我院從2010年開始，在吸收這些先進理念的同時，利用現有腔鏡器械，在臍下單孔現膽囊切除，積累一定經驗后，引進先進的多自由度器械，將經臍單孔腹腔鏡手術全面應用到肝膽外科手術中去，將經臍下緣選擇一切口，分別置入光源、膽囊抓鉗及電極鉤或超聲刀，完成手術。本文在其中分別選取185例膽囊結石膽囊切手術，36例肝囊腫開窗引流及囊壁切除術，46例膽總管切開取石，27例肝膿腫切開引流，左肝外葉血管瘤切除22例進行對比分析，從而得出如下報告。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取我院2012年6月～2014年6月收治的316例應用經臍單孔腹腔鏡手術的肝膽外科患者作為研究對象。316例肝膽外科手術中，男102例，女214例，年齡16～57歲，平均40.8歲。從316例手術的類型來看，大致可以分為五種類型，分別為左肝外葉血管瘤、肝膿腫、膽囊結石、肝囊腫、膽總管結石，各種病情相對應的病患數量分別為22、27、185、36、46。其中患有左肝外葉血管瘤的22位病患的直徑在6～9cm，而患有肝膿腫的27位病患其膿腫的直徑范圍在5～14cm，患有肝囊腫的36為患病的囊腫的直徑范圍為7～22cm。所進行過有病患都沒有重大疾病經歷，也沒有進行過上腹部手術。

1.2方法

1.2.1手術前 臍部清潔與消毒；全身麻醉；擺好身體位置：截石位，頭高足低，兩者之間約34°，根據不同病變情況來改變身體的左右傾斜角度。

1.2.2手術中 經臍下緣作一切口（若病變在左外葉或膽道，則將孔上移置入Triport），切口長度大約為1.5cm，置入10mm trocar ，建立氣腹，放入光源探查腹腔。不同的病變患者，有不同的手術方法。面對肝囊腫病患，選擇囊腫突出于肝表面上最表淺的部位，切開囊壁，放出并吸凈囊液，觀察囊液均為淡黃色的透明水狀液體，檢查囊腔內部，取少量囊壁組織送快速冰凍切片檢查，結果回報為正常囊壁組織后，用超聲刀切除纖維性囊壁與肝包膜。將腔洞敞開，較大的囊腔可用大網膜充填，最后縫合切口。而在膽囊切除術中，分離膽囊三角，解剖出膽囊管及膽囊動脈，膽囊動脈近端上5mm 鈦夾，遠端 電凝后切斷。膽囊切除后沿臍部2個T rocar之間逐層切開，將膽囊自臍部切口取出，縫合切口。此外，需手術操作時間、術中出血量。

1.2.3手術后 觀察病患恢復情況（什么時候能夠下床、出院、傷口愈合情況等）和恢復時間、住院時間、術后瘢痕情況，術后并發癥發生率。

2 結果

316例肝膽分鐘手術都是在經臍單孔腹腔鏡手術下完成的，手術時間從30～182min，平均每例手術用時46min；316例手術的出血量都在5～100ml，平均每例手術的出血量為20ml；316例手術中，所有患者的住院時間在3～7d，平均每位患者的住院時間為4.8d；除1例患者術后應用1次鎮痛劑外其余患者無明顯疼痛；術后2w復查， 316例肝膽手術后沒有出現任何出血和感染現象，術后并發癥也沒有出現，所有病患臍部無明顯瘢痕。

3 討論

經臍單孔腹腔鏡手術的顯著優點一方面在于其單一小切口，患者創傷小、痛苦輕、能早期下床活動、早日康復、減少了住院時間及費用，加快了病床的周轉，充分利用了資源；另一方面還在于臍部血供良好，切口易確切縫合，愈合好，不易感染，經臍單孔腹腔鏡手術可降低切口相關并發癥發生率，有效減少戳孔疝和戳孔感染幾率；減輕術后疼痛，減少了麻醉藥物及鎮痛藥物的用量；同時臍部切口瘢痕不明顯且隱蔽，在更輕的術后疼痛、更快的術后恢復的同時，實現了腹部體表的無瘢痕化，臍部切口長約10～25mm，因手術切口均被臍孔皺褶所掩蓋，臍部外觀無明顯手術瘢痕；此外，由于臍部皮膚薄而松軟，對套管束縛程度輕，手術操作靈活，經臍單孔腹腔鏡手術也更易被外科醫生所接受。

另一方面，經臍單孔腹腔鏡手術在肝膽手術的應用中，也存在一定的難點和局限性：由于經臍單孔腹腔鏡手術是在狹窄的臍部空間中來進行器械操作[2]，需要將腹腔鏡集中在其中，而器械所呈現出的視野空間是直線式的，這就意味著在醫生在進行手術時只能看到單面空間的信息，而且不好判斷距離和深度，有損于手術的精確度。這就要求手術操必須具有豐富的理論知識，同時還需要有豐富的經臍單孔腹腔鏡手術經驗，以保證手術的精準程度和成功率[3]。

但不管怎么樣，隨著微創技術在普外科領域里的應用和發展，經臍單孔腹腔鏡手術越來越受到重視，同時也為微創外科領域帶來了巨大的變革。

參考文獻：

[1]朱江帆.經臍入路腹腔鏡手術的現狀與展望[J].腹腔鏡外科雜志.2010，15：1-2.

[2]趙智力，韓朝陽，付艷忠.腹腔鏡膽囊切除術中轉開腹的臨床體會[J].中國醫藥指南.2010， 8（36）：271-272.

[3]朱震宇，段偉宏，郝法濤，等.單孔腹腔鏡手術20例報告[J].腹腔鏡外科雜志，2012，17（6）：473-476.

編輯/蘇小梅