呼吸機相關肺炎的診斷和治療方法研究

摘要：目的 探討呼吸機相關性肺炎（VAP）的臨床診斷和治療方法。方法 收集2013年1月～2014年5月，我院接受機械通氣治療后發生VAP患者58例，回顧分期其臨床以及病原學特點，探討合理有效的診斷以及治療方法。結果 本組58例患者共檢出病原菌61株，其中，46株（75.4%）革蘭陰性菌（G-），8株（13.1%）革蘭陽性菌（G+），7株真菌（11.5%）；治療后24例痊愈，16例顯效，9例好轉，9例無效，總有效率為84.5%。結論 VAP的致病菌種類較多，及早進行細菌培養和藥敏試驗，合理應用抗生素并積極治療原發病，可有效縮短呼吸機使用時間，改善臨床預后。

關鍵詞：呼吸機相關性肺炎；診斷；治療

呼吸機相關性肺炎（VAP）是臨床機械通氣患者較為常見的一種并發癥，主要是由于氣管切開以及氣管插管實施機械通氣2d以后發生的醫源性獲得性肺炎[1]。由于氣管插管可引起呼吸道纖毛運動功能受損，咳嗽反射被抑制，進而引起痰液滯留，有利于細菌的滋生，從而誘發VAP[2]。

1 資料與方法

1.1一般資料 收集2013年1月～2014年5月，我院接受機械通氣治療后發生VAP患者58例，其中，男31例，女27例，年齡20～77歲，平均為（35.9±4.3）歲；機械通氣時間2～84d，平均為（12.4±3.5）d；8例經鼻氣管插管，43例經口氣管插管，7例氣管切開；原發病：14例呼吸系統疾病，6例神經系統疾病，5例消化系統疾病，4例心血管疾病，11例多發性以及術后，10例中毒，8例其他。

1.2診斷標準 參照《中華醫學會呼吸病學會應用獲得性肺炎診斷和治療指南（草案）》中對于VAP的診斷標準進行診斷：①在應用呼吸機2d后發病；②X線胸片檢查顯示胸部浸潤陰影或者有新的炎癥病灶出現；③存在肺內實變體征或者濕性羅音；④持續發熱，體溫超過37.5℃，且呼吸道內存在膿性分泌物，白細胞計數升高或者降低，合并或不合并核左移；⑤支氣管分泌物經培養分離出新的病原體。

1.3方法 以無菌吸痰管或者纖維支氣管鏡經人工氣道采集支氣管內分泌物，常規進行細菌培養以及藥敏試驗。在使用呼吸機2d后，實施床旁胸片檢查，并與機械通氣前檢查結果進行比較，監測患者的血常規以及血氣分析情況，觀察機械通氣前后患者的臨床癥狀與呼吸道體征，觀察呼吸機相關性肺炎發生情況。早期予以足量抗生素治療，一旦獲得細菌培養結果以及藥敏試驗結果，立即調整抗生素用藥物方案，對于革蘭陰性菌特別是銅綠假單胞菌感染者，應予以聯合治療，以降低細菌耐藥的發生。在常規治療的基礎上，予以大劑量鹽酸氨溴索靜脈滴注治療，用藥方法為150mg鹽酸氨溴索+100ml生理鹽水靜滴，1次/6h。

1.4療效標準 于治療14d后根據臨床癥狀以及體征改善情況進行療效判定。痊愈：臨床癥狀、體征、病原學檢查以及實驗室檢查均恢復正常；顯效：臨床癥狀基本消失，肺部無干濕羅音，實驗室檢查指標大部分恢復正常；好轉：癥狀與體征有所改善，咳痰量減少，存在少量肺部干濕羅音；無效：癥狀、體征、病原學以及實驗室檢查均未恢復正常。

2 結果

2.1病原菌檢出情況 本組58例患者共檢出病原菌61株，主要為革蘭陰性菌（G-），共46株（75.4%），包括大腸埃希菌陰溝腸桿菌13株，肺炎克雷伯菌10株，銅綠假單胞菌9株，鮑曼不動桿菌3株，嗜麥芽黃單胞菌3株，其他菌株8株；革蘭陽性菌（G+）8株（13.1%），包括2株糞腸球菌，5株金黃色葡萄球菌，1株表皮葡萄球菌；7株真菌（11.5%）。

2.2臨床預后 58例患者經上述治療后，24例痊愈，16例顯效，9例好轉，9例無效，總有效率為84.5%（49/58）。

3 討論

機械通氣是臨床急危重癥患者的重要搶救手段，但在建立人工氣道時，鼻腔與氣管黏膜以及纖毛傳遞系統所組成的防御屏障受損，致使氣道干燥且黏液分泌量增多，極易造成痰液黏稠而引流不暢。同時，氣道分泌物阻塞導致感染難以控制，大量細菌在痰液中聚集和繁殖，引起肺部感染[2]。VAP的發病率及病死率均較高，即便救治存活后，住院時間也將明顯延長，且醫療費用將明顯增加[3]。因此，VAP的診斷與防治已成為醫院感染控制工作的重點。

準確及時的診斷VAP是臨床危重癥患者治療過程中面臨的難題之一。對于VAP的診斷需結合患者的病史、體檢情況以及胸部平片檢查結果等作出全面評估，以確定患者是否存在肺實質損傷以及肺空洞形成及胸膜炎等并發癥。臨床診斷主要是根據影像學觀察到炎性滲出以及存在支氣管膿性分泌物、白細胞減少或升高、發熱等進行診斷[4]。但僅僅憑借上述指標進行診斷過于局限，敏感性和特異性僅為69%、75%左右。經驗性診斷在臨床中較為普遍，但實踐證明，初期抗感染治療不及時，極易導致預后不良，即便后期抗菌治療得以糾正，仍然無法取代初期正確抗感染治療的效果。此外，過度應用抗生素可能引起多重耐藥，增加不良預后發生風險[2]。因此，無論是限制性抑或非限制性經驗應用抗生素治療VAP，均非理想選擇，早期全面、準確的診斷非常必要[3]。目前，臨床主張根據臨床癥狀、胸部平片檢查聯合細菌學檢查進行診斷。通過利用纖維支氣管鏡或者吸痰管采集標本后進行細菌學檢查，可檢出病原菌類型，指導臨床準確診斷和治療[4]。本組58例患者經上述診斷措施均獲得明確診斷，細菌學檢出61株病原菌，其中，以G-占首要地位，占75.4%，其次為G+，占13.1%。此外，本組還檢出7株（11.5%）真菌，所占比例較既往報道有所提高，應引起高度重視。

對于VAP的治療，早期及時有效的抗感染治療非常關鍵。大量研究表明，延遲或者不恰當抗生素治療是導致VAP預后不良的主要原因。認為早期予以足量抗生素治療，并盡快進行細菌培養和藥敏試驗，據此調整用藥方案，有利于及早控制感染[3-4]。此外，VAP患者多存在嚴重基礎疾病，積極治療原發病，并配以調節酸堿平衡、加強營養支持及并發癥處理等非常必要。本研究在上述治療的基礎上配以大劑量鹽酸氨溴索靜脈滴注，可與抗生素起到療效協同作用，有利于縮短抗生素的應用時間。同時，鹽酸氨溴索能夠促進肺泡表面活性物質的合成與分泌，預防發生肺泡塌陷及肺不張等，促進纖毛轉運痰液功能的恢復，并促進氣道黏膜分泌功能的恢復[5]。此外，其還具有抗氧化以及抑制炎性因子等作用，有效預防肺損傷。治療結果顯示，58例患者均無死亡病例，治療總有效率達84.5%。

綜上，VPA發生率較高，病情嚴重，早期結合臨床表現、影像學檢查以及細菌學檢查準確診斷，及時予以合理抗生素治療并配合大劑量鹽酸氨溴索治療，可獲得良好療效。

參考文獻：

[1]周國花，蔡文訓.呼吸機相關性肺炎的診斷和防治研究進展[J].罕少疾病雜志，2010，17（5）：52-55.

[2]許暉.呼吸機相關肺炎的研究[J].河北醫藥，2010，32（16）：2262-2264.

[3]邵莉.淺談呼吸機相關性肺炎的治療和預防措施[J].求醫問藥（學術版），2012，10（6）：359.

[4]楊立穎.新生兒呼吸機相關肺炎的診斷和治療進展[J].國際兒科學雜志，2011，38（1）：13-15.

[5]李昊.不同劑量鹽酸氨溴索輔助治療成人呼吸機相關性肺炎的療效觀察[J].醫學信息（上旬刊），2011，24（12）：202-203.

編輯/王敏