CT定位鉆孔軟通道穿刺引流手術(shù)與開顱手術(shù)治療中等量殼核出血的對照研究

摘要：目的 比較分析在CT定位下行殼核出血鉆孔軟通道穿刺引流手術(shù)和經(jīng)側(cè)裂島葉入路開顱手術(shù)兩種手術(shù)方法治療中等量高血壓殼核出血的優(yōu)劣性。方法 選擇符合標準的高血壓中等量殼核出血病例162例，隨機分為A組和B組，A組開顱經(jīng)側(cè)裂島葉入路進入血腫腔行血腫清除手術(shù)，B組在CT定位下行殼核出血鉆孔軟通道穿刺引流手術(shù)。對兩組術(shù)前臨床資料進行比較。術(shù)后對兩組患者病死率、再出血率、手術(shù)操作時間及神經(jīng)功能缺損平均評分進行療效比較。結(jié)果 ①兩組術(shù)前情況比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義；②B組患者治療手術(shù)操作時間明顯優(yōu)于A組患者（P<0.05），B組患者神經(jīng)功能缺損評分較A組患者更低（P<0.05）。兩組患者病死率及再出血率無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。結(jié)論 對于中等量的高血壓殼核出血患者，CT定位下行殼核出血鉆孔軟通道穿刺引流手術(shù)比開顱經(jīng)側(cè)裂島葉入路進入血腫腔行血腫清除手術(shù)效果明顯且患者神經(jīng)功能恢復(fù)更快，值得臨床推廣應(yīng)用。

關(guān)鍵詞：CT定位引流術(shù)；經(jīng)側(cè)裂島葉入路；腦出血；殼核；外科治療

殼核出血是高血壓腦出血中最常見的類型，約占高血壓腦出血的60%～70%，是人類致死率和殘率最高的疾病之一。為了降低顱內(nèi)壓，減輕繼發(fā)性腦損害，大量文獻報道關(guān)于手術(shù)人路和方法的微創(chuàng)理念[1-3]。本文就2011年7月～2014年3月我科在CT定位下行殼核出血鉆孔軟通道穿刺引流手術(shù)和經(jīng)側(cè)裂島葉入路開顱手術(shù)兩種手術(shù)方法治療高血壓殼核出血的有關(guān)問題進行比較研究，報告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 162例患者，男108例，女54例。年齡34～82歲，平均53.5歲，其中70～82歲24例，60～69歲91例，50～59歲38例，49歲以下9例。入院時均有明確高血壓病史，人院時格拉斯哥昏迷評分（Glasgow coma scale，GCS）：3～5分7例（4.3%），6～8分53例（32.7%），9～12分99例（61.1%），13～15分3例（1.9%）。均為我科高血壓中等量殼核出血住院并行手術(shù)治療患者，出血量（按多田氏計算公式[4]在30～60ml，平均（45.6±8.2）ml。

1.2方法 分組：將162例患者隨機分為A組和B組。A組78例，經(jīng)外側(cè)裂島葉進入血腫腔，根據(jù)側(cè)裂靜脈分布走行，從側(cè)裂近額側(cè)、中間或顳側(cè)進行解剖，以對側(cè)裂血管損傷最小為原則，多采用側(cè)裂額側(cè)入路，銳性分開蛛網(wǎng)膜，排放腦脊液，進入外側(cè)裂后，用顯微神經(jīng)剝離子剝離，分離側(cè)裂溝，小心保護好側(cè)裂內(nèi)的血管，到達島葉皮質(zhì)后，牽開額顳葉島蓋腦組織，在大腦中動脈分支間無血管區(qū)做一長約1cm切口進入血腫腔；B組84例：根據(jù)頭顱CT掃描定位頭皮切口，行長約3cm的切口，并全層切開頭皮及顳肌，用撐開器撐開切口，經(jīng)鉆孔后電凝硬腦膜，然后\"十\"字形切開硬腦膜，隨后根據(jù)血腫在CT上定位植入軟通道引流管3～6cm深度達血腫中心，用5ml注射器抽出血凝塊及液化血15～40ml，血腫清除部分后固定引流管，抽吸完畢12h后CT復(fù)查顱內(nèi)血腫情況，根據(jù)殘留的血腫量注入適量尿激酶，通常在2萬U左右，同時注入5ml生理鹽水，灌注2次/d，且灌注后夾閉引流管2～3h。引流3～7d后，拔除引流管。

1.3比較項目 ①兩組臨床資料比較：首先對兩組患者平均年齡、性別、出血側(cè)別（左右比例）、術(shù)前GCS評分、出血量、肢體異常、瞳孔情況進行比較；②兩組術(shù)后病死率、再出血率、手術(shù)操作時間及兩組存活例數(shù)入院時、術(shù)后2w、6w及12w肢體運動功能的影響進行比較。

1.4神經(jīng)功能缺損評分 按照《腦卒中患者臨床神經(jīng)功能缺損程度評分標準》分別在入院時、治療2w、治療6w、治療12w時對患者各進行一次評分，根據(jù)患者神經(jīng)功能缺損程度可評為：輕度缺損：0～15分；中度缺損：16～30分；重型缺損：31～45分。最高分45分，最低分0分，患者分值越高，提示患者神經(jīng)功能缺損越嚴重[5]。

1.5統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS16.0進行數(shù)據(jù)處理，計量資料采用均數(shù)±標準差（x±s），用t檢驗，計數(shù)資料用χ2檢驗，以P<0.05為差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1兩組術(shù)前臨床資料比較 兩組在性別、平均年齡、出血側(cè)別（左/右）、術(shù)前GCS評分、平均出血量、肢體異常、瞳孔異常、發(fā)病后開始手術(shù)時間等情況進行統(tǒng)計處理，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），見表1。

2.2 兩組術(shù)后病死率、再出血率、手術(shù)操作時間及兩組存活例數(shù)入院時、術(shù)后2w、6w及12w神經(jīng)功能缺損程度評分進行比較結(jié)果（見表2）。①兩組術(shù)后病死率、再出血率進行統(tǒng)計處理，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）；②手術(shù)操作時間： CT定位鉆孔軟通道穿刺引流治療中等量殼核出血手術(shù)操作時間上明顯優(yōu)于經(jīng)側(cè)裂島葉入路入路開顱手術(shù)（P<0.05）；③兩組病例神經(jīng)功能缺損評分比較經(jīng)治療12w后，兩組病例神經(jīng)功能較入院時均有不同程度改善，但在CT定位鉆孔軟通道穿刺引流組患者6w后及12w后的神經(jīng)功能缺損評分較經(jīng)側(cè)裂島葉入路開顱組低，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。

3 討論

高血壓腦出血發(fā)生的最關(guān)鍵原因是血腫壓迫腦組織，從而繼發(fā)神經(jīng)功能的損傷，并造成腦實質(zhì)不可逆損傷。因此早期清除血腫可最大限度減少對腦的損害，盡快恢復(fù)神經(jīng)系統(tǒng)功能[6]。近年來多數(shù)學(xué)者主張血腫大于30 ml者應(yīng)及早行血腫清除減壓手術(shù)[7]，其減壓方式有經(jīng)皮錐顱血腫穿刺抽吸、穿刺置管尿激酶溶解、定向碎吸、骨瓣開顱和小骨窗下直視清除等術(shù)式。前三種方法雖然簡單，在床旁局麻下即可進行，對腦組織的損傷也很小，但早期減壓效果并不佳，因為出血初期血腫多為較大的血凝塊，形態(tài)不易改變，流動性較差，用穿刺的方法僅能清除靠近穿刺針或穿刺管端的少量血腫，只有當(dāng)血腫趨于液化時，針、管端處血腫清除才得以持續(xù)直至整個或大部分血腫清除減壓，適宜于此的多為出血1w后的血腫，但此時清除血腫對已經(jīng)受損的神經(jīng)功能恢復(fù)幫助不大。骨瓣開顱血腫清除術(shù)對頭皮及顱骨的損傷較大、費時、麻醉及手術(shù)的時間長，腦組織暴露時間長，后期神經(jīng)功能缺損恢復(fù)差。CT定位鉆孔軟通道穿刺引流適用于大多數(shù)中等出血量高血壓腦出血患者，其早期減壓效果好，創(chuàng)傷小、易固定、密閉性好、引流效果好等優(yōu)點，可以有效減少因開顱帶來的一系列并發(fā)癥。鉆孔穿刺引流術(shù)的目的主要是引流血腫，降低顱內(nèi)壓，阻斷凝血酶級聯(lián)反應(yīng)對腦細胞的毒性作用，使中斷的神經(jīng)纖維束及早得到恢復(fù)[8]。鉆孔穿刺引流技術(shù)在引流血腫的同時，可以引流出血腫周圍的組織液，減輕了腦組織的水腫及水腫對周圍腦組織的壓迫，改善血腫周圍正常腦組織供血。本組研究證實，CT定位鉆孔軟通道穿刺引流術(shù)用于治療30～60ml中等量高血壓腦出血比經(jīng)側(cè)裂島葉入路開顱手術(shù)在促進患者神經(jīng)功能恢復(fù)方面作用更為明顯。經(jīng)側(cè)裂島葉入路開顱術(shù)在近幾年腦出血的治療中應(yīng)用較多，其可以迅速清除顱內(nèi)大部分血腫，有效縮短患者術(shù)后恢復(fù)清醒的時間。然而CT定位鉆孔軟通道穿刺引流術(shù)具有對患者損傷小、不易損傷血管和腦組織、手術(shù)時間短、易于操作、療效肯定、神經(jīng)功能恢復(fù)好等優(yōu)點。

綜上所述，采用CT定位鉆孔軟通道穿刺引流術(shù)治療中等量殼核高血壓腦出血療效顯著，且術(shù)后神經(jīng)功能恢復(fù)快，可作為臨床治療中等量腦出血顱內(nèi)血腫的首選方法，值得臨床推廣應(yīng)用。

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