老年人工髖關節置換術后康復鍛煉依從性與療效相關性分析

摘要：目的 探討老年人工髖關節置換術后康復鍛煉的依從性與關節功能恢復程度的相關性。方法 回顧性分析2008年1月～2013年6月期間有完整隨訪資料的在我院行人工髖關節置換術的126例老年患者的情況，根據患者對康復鍛煉依從性高低分為2組進行對照，依從性高組71例（男45例，女26例），年齡60～93歲，平均80.3歲。依從性低組55例（男30例，女25例），年齡61～92歲，平均80.1歲。分別比較兩組的術前及末次隨訪時的Harris評分進行療效評定。結果 126例患者均獲得隨訪，隨訪時間6個月～24個月，平均18個月。其中依從性高組71例，術前平均49.3分，術后末次隨訪平均88.2分，優良率92.9%；依從性低組55例，術前平均48.7分，術后末次隨訪平均80.5分，優良率70.9%。結論 老年人工髖關節置換術后患者康復鍛煉依從性的高低與關節功能的恢復程度有顯著的相關性，依從性高的患者關節功能恢復程度明顯優于依從性低的患者。

關鍵詞：人工髖關節；康復鍛煉；依從性；相關性；老年

人工髖關節置換術是最為成功的外科治療手段之一，可有效改善患者的功能，提高生活質量。雖然手術技術是治療中最重要的一環，但作為治療的整體，康復護理則是最終功能康復的關鍵。然而，因為各種原因，不同的患者對康復鍛煉的依從性大不相同。我們回顧性分析了我科從2008年1月～2013年6月獲得完整隨訪的126例接受了人工髖關節置換術的老年患者的資料：

1 資料與方法

1.1一般資料 全組病例126例，根據患者對康復鍛煉依從性高低分為兩組進行對照，依從性高組71例（男45例，女26例），年齡60～93歲，平均80.3歲。依從性低組55例（男30例，女25例），年齡61～92歲，平均80.1歲。全組病例均為單側髖關節置換患者，其中股骨頸骨折107例，股骨頭缺血壞死13例，髖關節先天性發育不良6例，合并糖尿病32例，腦梗肢體偏癱11例，冠心病23例，腎功能不全12例，呼吸功能不全9例，同時有2種以上合并癥的37例。

1.2依從性高低的判斷標準 依從性高：患者及家屬術前能充分理解康復鍛煉的重要性，術后及出院后能嚴格按醫生制定的康復治療方案進行康復鍛煉的。

依從性低：患者因患有肢體偏癱或老年癡呆等疾患而不能主動進行康復鍛煉的，家屬不能理解并配合監督患者進行康復鍛煉的。

1.3康復鍛煉的方法與步驟

1.3.1術前溝通 術前與患者及家屬充分溝通，讓患者及家屬認識到病情的嚴重程度，讓他們樹立戰勝疾病的信心。對于術后康復過程，充分說明康復治療的重要性，時間性，可能是痛苦艱難的，取得患者及家屬的理解。股骨頸患者術前需進行皮膚牽引制動，目的在于防止骨折端因活動而加重組織出血、水腫而不利于手術進行，造成術后組織粘連和攣縮[1]，不利于康復鍛煉。

1.3.2術前功能鍛煉 指導患者掌握肌肉的收縮與放松，學會床上翻身、屈髖等動作。訓練患者行深呼吸、咳嗽、床上排便等。

1.3.3術后康復鍛煉 ①術后1～3d，患者臥床，穿防旋鞋，指導患者行股四頭肌等長收縮訓練，保持髖關節外展中立位，行踝關節的屈伸及旋轉活動。②術后4～7d，在康復師的幫助與指導下，行CPM機訓練，從30～40°開始，3d后改為60～120°。2次/d，30min/次，訓練后需冰敷20min。逐步開始行髖關節的外展活動，膝關節的滑行活動，直腿抬高練習，次數由少到多，幅度由小到大，以患者能最大主動耐受為原則。③術后第2w，鼓勵患者坐位及起床，站立練習，站立后在有攙扶的情況下，開始抬腿屈髖、外展及后伸髖關節的練習，在輔助步行器的幫助下開始步行練習。④術后第3w，康復師或陪人握持患者雙手練習平步行走，2次/d，走100～300步。⑤術后第4w，扶雙拐獨立行走，3次/d，100～300步/次。同時可進行下蹲運動練習，2次/w，40回/次。⑥第5w以后，根據患者的情況逐步增加步行及下蹲等屈髖屈膝的練習。要爭取在術后3個月內髖關節的功能達到平步無跛行，下蹲、坐便器無障礙，能練習穿鞋等動作。

1.3.4出院前與患者及家屬再次溝通，指導家庭康復，設定隨訪時間，一般6個月內每月隨訪1次，6個月后每3個月隨訪1次，要避免出院后康復鍛煉的中斷。

1.3.5注意事項 老年患者，合并癥多，應激反應差，術前術后要加強基礎護理，預防和治療并發癥，積極預防深靜脈血栓形成。積極防治骨質疏松，防止術后假體周圍骨質吸收致假體松動或骨折[2]。康復鍛煉的同時應積極給予鎮痛等對癥處理，盡量使患者在無痛或微痛的狀態下進行功能鍛煉[3]。加強醫護合作，在患者面前就康復治療的方案口徑一致，共同取得患者的信任。

2 結果

根據Harris評分（4）進行療效評定，滿分為100分。評分標準的內容分為疼痛、功能和活動范圍，其主要強調疼痛和功能的重要性。其中優90～100分；良80～89分；可70～79分；差≤69分。出院后3，6，12個月及以后每年拍攝一次髖關節正側位X片。所有病例均獲得隨訪，隨訪時間6～24個月，平均18個月。

依從性高組：71例術前平均49.3分（31～67分）；術后末次隨訪時平均88.2分（62～96分）。其中優50例；良16例；可3例；差2例。優良率92.9%。

依從性低組：55例術前平均48.7分（29～68分）；術后末次隨訪時平均80.5分（63～91分）。其中優24例；良15例；可10例；差6例。優良率70.9%。

3 討論

人工關節康復護理的目的包括：預防治療并發癥，消除或抑制疼痛，恢復關節活動度，恢復肌肉強度，恢復關節平衡感覺（本體感覺），延長假體使用壽命。

通過本組病例的研究分析發現，雖然所有患者術后的關節功能評分都有不同程度的改善，但康復鍛煉依從性高的患者術后關節功能的改善程度明顯好于依從性低的患者，因此，患者進行康復鍛煉依從性的高低與關節功能的恢復程度有顯著的相關性。所以，如何提高患者對康復鍛煉的依從性是圍術期最重要的任務之一。認為，完整的康復應當貫穿于整個治療過程，包括良好的溝通，術前康復治療指導，術后因病因異的康復方案以及整個治療團隊的有效協作。

要提高患者的依從性，首先要有良好的溝通，良好的康復治療應始于術前，術前的積極溝通是很重要的，可在一定程度上減少術中、后并發癥，有助于患者積極參與，提高對康復治療的依從性，同時，良好的醫患溝通是避免醫療糾紛的最重要一環。術前讓患者了解手術，術前準備和術后康復，對于術后康復鍛煉很有幫助，因為患者術前均有不同程度，不同時間長短的功能障礙，加上術后由于疼痛，肌肉力量和感覺的降低，對各種鍛煉的把握和控制力下降，如果術后才開始進行指導，常無法實現康復目的。因此，術前要常規指導關節活動的功能鍛煉，肌肉力量訓練，因為術前就開始指導患者進行功能鍛煉，可以使患者產生參與感，有助于緩解患者緊張的心態，提高他們對康復鍛煉的依從性，有利于術后早期功能鍛煉的進行。有學者在評估老年骨科患者圍手術期風險時認為術后早期的功能鍛煉是非常重要的[5]。

另外，良好的術前護理也直接影響患者的依從性，對于需行關節置換的患者，特別是因為股骨頸骨折而需要手術的患者，因疼痛，術前牽引等原因不敢活動，需要臥床制動，再加上老年人皮膚感覺遲鈍，皮膚彈性及抵抗力差。易發生褥瘡，肺炎及泌尿系感染等并發癥。如果患者出現這些并發癥，將嚴重影響術后的康復鍛煉，降低患者的依從性。因此，要重視術前護理，尤其是加強基礎護理，鼓勵患者深呼吸、咳嗽以預防墜積性肺炎和呼吸系統感染，督促患者多飲水，保持會陰清潔，預防泌尿系感染，勤翻身防止褥瘡等。

術后康復，要因人因病而異：①對于因骨折進行關節置換的患者，，由于術前活動量比較大，功能受限小，因此康復鍛煉較容易完成，但也因為活動量比較大，常容易出現脫位及假體早期松動，因此，對這類患者，要特別重視保護性負重和預防脫位。②對于術前即有關節功能明顯受限的患者如骨性關節炎、股骨頭無菌性壞死、關節發育不良的患者，術后康復鍛煉需要嚴格按照計劃積極而循序漸進地完成，這類患者康復鍛煉依從性的高低對關節功能的恢復影響最大。

術后康復要重視行走輔助器的使用，行走輔助器包括助步器、雙拐、單拐、手杖等。是關節置換患者進行功能鍛煉的重要輔助器械，由于術后關節和肌肉的平衡能力下降，這些輔助器械應當具有防滑裝置，以免摔倒。積極鼓勵和指導患者使用這些器械，提高戰勝疾病的自信心，也能極大的提高對康復鍛煉的依從性，能更好更快的恢復關節的功能。良好的術后康復，可加速運動和功能的恢復，減輕跛行，早日促進生活自理能力的恢復[6]。盡早下地行走可減少深靜脈血栓發生的可能性，并能使關節功能恢復更佳，避免因長期臥床導致的墜積性肺炎等并發癥的發生[7]。

深靜脈血栓形成的預防也顯著影響患者康復鍛煉的依從性。一旦患者出現患肢深靜脈血栓，患肢將嚴重腫脹，嚴重者會出現肺栓塞危及生命[8]。這會極大打擊患者治愈疾病的自信心，也不利于有效完成康復計劃。因此，一定要重視血栓形成的風險，重在預防，預防措施主要包括：①骨折患者術前牽引制動；②遵醫囑使用低分子肝素；③經常觀察術肢血液循環情況，及時處理；④密切觀察生命體征，意識狀態和皮膚黏膜情況，加強營養支持治療等。

另外，家屬也是康復治療過程中的重要成員，他們了解康復目的，康復過程和康復反應，有助于得到患者的配合，有利于提高患者對康復鍛煉的依從性，還有，家屬是患者出院后堅持康復治療的有力監督者，因此，術前、術后、出院前需要與家屬做良好的溝通，這是整個康復過程中重要的一環，對患者的依從性高低有直接的影響。

整個治療團隊團結協作，同樣顯著影響患者對康復鍛煉的依從性。這個團隊包括手術醫師、護理、康復師等多學科。只有通力協作，目標一致，才能取得患者及家屬的信任，提高他們戰勝疾病的信心，提高他們對康復鍛煉的依從性。手術醫師除了完成好手術，還需要術后指導康復，與康復師、護理人員、患者及家屬積極溝通，制定詳細的康復計劃。護理人員每日接觸患者的時間最多，擔負著宣教的重任，包括手術基本知識的介紹、協助康復鍛煉。同時理解鼓勵患者戰勝疾病。康復師應與手術醫師積極溝通，了解手術情況，與手術醫師一起制定康復方案，執行康復治療，評估康復效果。當患者完全信任了這個治療團隊，對術后康復治療的依從性就會極大的提高，從而顯著改善關節功能。

參考文獻：

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編輯/蘇小梅