護理文書書寫中常見缺陷原因分析及對策

摘要： 目的 提高護理文書書寫質(zhì)量，保證護理記錄的真實性、客觀性、科學(xué)性。方法 通過對在院病歷和出院病歷的檢查，對查出問題的原因進行分析，針對發(fā)生的問題進行整改；組織學(xué)習(xí)護理文書書寫規(guī)范，并每年組織1次護理文書的專題質(zhì)量講評，針對問題進行指導(dǎo)，要求護士掌握護理文書書寫的規(guī)范性、重要性；教學(xué)組長加強護理文書書寫檢查與質(zhì)量控制，及時將問題反饋給護士，督促改進。通過不斷的檢查學(xué)習(xí)整改，提高全科護士素質(zhì)，強化護士法制觀念。結(jié)果 改善了護理文書質(zhì)量，基本達到規(guī)范書寫的要求。結(jié)論 對護理文書書寫過程中出常見的問題進行分析，提出針對性的建議并采取措施，使問題逐步得到解決，優(yōu)化了護理文書質(zhì)量，有效減少了因書寫失誤造成的護理糾紛。

關(guān)鍵詞：護理文書；問題；原因分析；對策

醫(yī)務(wù)人員對患者進詢問、常規(guī)檢查、診斷、治療、護理等一系列醫(yī)療活動之后，對所獲得的患者信息進行歸納、整理和分析，最終以書面形式提交的醫(yī)療工作記錄就是病例文書。從某一角度來看，護理文書是評定醫(yī)護人員是否根據(jù)醫(yī)囑對住院患者進行護理的客觀記錄，是質(zhì)量控制、法律依據(jù)、科研教育、效益評估的一項重要工作，在醫(yī)療爭議和糾紛當(dāng)中有著一定的舉證作用。中華人民共和國國務(wù)院令351號《醫(yī)療事故處理條例》規(guī)定，接受治理的患者有權(quán)利要求復(fù)印醫(yī)囑單、護理記錄等護理資料，因此，提高護理文書書寫的水平和法律責(zé)任越發(fā)顯得重要[1]。

1資料與方法

1.1一般資料 2013年1～12月共隨機抽查我院創(chuàng)傷外科一，二病區(qū)出院病歷600份，其中多發(fā)傷病歷300份，骨折護理病歷200份，化療護理病歷100份。

1.2方法 檢查重點項目是長效醫(yī)囑單、短期醫(yī)囑單、體溫單、日常護理記錄單、醫(yī)囑執(zhí)行單、危重患者特別護理記錄單等。必須堅持及時、準確、簡明、清楚、全面的原則，在檢查時以診療護理規(guī)范為標(biāo)準，及時糾正并反饋在檢查過程中發(fā)現(xiàn)的問題，反饋報告中還需要對護理文書中存在缺陷進行詳細的說明，提出護理干預(yù)對策，提升了護理文書的書寫質(zhì)量，減少了醫(yī)療糾紛。

2護理文書缺陷的表現(xiàn)

護理文書書寫中的常見問題如下。

2.1體溫單 入院時間與護理評估單入院時間不一致，與醫(yī)生首次病程中入院時間不一致，眉欄部分項目內(nèi)容填寫不當(dāng)，未記錄患者外出情況，對與常規(guī)數(shù)據(jù)如體溫、脈搏、呼吸等項記錄不準確，同醫(yī)療記錄存在差異；為完成任務(wù)捏造常規(guī)測試數(shù)據(jù)；進出院、轉(zhuǎn)院、手術(shù)、死亡時間等信息未能記錄；各項信息同醫(yī)生記錄不同；忽略血壓、體重；同時間段內(nèi)患者體征和護理記錄單不同；心率和脈率沒有同時記錄或記錄與病情不符；危重患者或者記出入量的未統(tǒng)計在體溫單上；過敏史入院未開醫(yī)囑。

2.2醫(yī)囑單 醫(yī)囑單分為長期醫(yī)囑單和臨時醫(yī)囑單，常見缺陷表現(xiàn)為核對者簽名不及時；存在冒簽、漏簽現(xiàn)象；忽視藥物過敏試驗，未在醫(yī)囑單上填寫；醫(yī)生開具醫(yī)囑時間不真實導(dǎo)致護士執(zhí)行時間出錯；需做皮試的藥物醫(yī)生將長期醫(yī)囑開在臨時醫(yī)囑皮試之前或者未開皮試。

2.3護理記錄 該階段的操作分為兩類，分別是一般患者護理記錄和危重患者護理記錄，這兩者都是住院患者醫(yī)療文件記錄中的一大組成部分，它記錄了對住院患者進行治療和護理的整個過程，也記錄了患者病情在不同階段的變化，是非常重要的法律材料。所以，能夠客觀、真實、準確、全面地做好護理記錄是非常必要的。常見問題有以下幾種。

2.3.1缺乏針對性 護理記錄在不同的科室有不同的內(nèi)容，但目前很多記錄的內(nèi)容都千篇一律，看不出各個科室的獨特性，喪失了針對性，無法真實反映患者的個體特征。以糖尿病患者為例，首次患糖尿病和長期患糖尿病的護理是不同的，對其進行的健康教育也不相同，患者需要學(xué)會的也不相同。針對首次得糖尿病的患者，他們需要掌握的就是怎樣正確注射胰島素，同時還應(yīng)配合醫(yī)生用藥，了解防止感染的知識，在出現(xiàn)低血糖時的自救手段；但是那些長期患糖尿病的患者需要學(xué)會的則是有關(guān)如何協(xié)調(diào)自己日常的飲食以及進行體育鍛煉的知識，遺憾的是在很多護理記錄中并不能有效地體現(xiàn)這一區(qū)別，往往只是對一種病癥的護理，而不是對特定的人和特定的類型進行的護理。

2.3.2缺乏客觀性 護理記錄不能完全如實地記錄護理行為，無法根據(jù)病情變化進行記錄，很多護理熱暖在進行記錄時，都只是簡單地根據(jù)患者病情和醫(yī)囑進行敘述，使得醫(yī)療內(nèi)容高度重復(fù)，降低了護理的效果，也無法準確描述護理行為。比如，在對一位截癱患者的記錄中，有多處記錄患者病情、用藥情況以及注意避免出現(xiàn)壓瘡，對于護理人員具體采用的護理措施則沒有詳細記錄，對這種患者沒有觀察及記錄肌力平面的變化，應(yīng)該至少1次/d記錄。

2.3.3缺乏時效性 部分護士沒有隨時記錄的習(xí)慣，法律知識了解不深，缺乏法律意識，在進行護理記錄時一味求簡，對患者臨時出現(xiàn)的病情變化未作記錄，僅僅按照相關(guān)規(guī)章制度進行死板的記錄。比如患者出現(xiàn)高熱癥狀，使用退燒藥后30min沒有記錄，或者高血壓患者使用降壓藥后未及時關(guān)注血壓變化，這種現(xiàn)象往往出現(xiàn)在中、夜班。有的病重、病危護理記錄單不及時交接班。

2.3.4缺乏連續(xù)性 護理記錄中無法有效反映出一個連續(xù)動態(tài)的護理過程，作為住院病歷的一大部分，其內(nèi)容包括了病患由入院直至出院期間在醫(yī)院發(fā)生的所有病情變化、治療以及護理，這是一個連續(xù)的時期，往往因為很多護理人員將護理記錄當(dāng)做階段性記錄，就出現(xiàn)了只有某一天、某一時段的病情和護理措施記錄。一份能體現(xiàn)連續(xù)性的護理記錄，尤其是反映前后兩班治療和護理之間過程的內(nèi)容，有時會需要連續(xù)幾個班次進行詳細客觀的記錄，通常護理人員也只是遵照規(guī)定的護理記錄頻率進行記錄，無法做到連續(xù)記錄，有的甚至存在僅憑主觀想象胡亂捏造內(nèi)容，導(dǎo)致前后矛盾的情況。

2.3.5缺乏整體性 內(nèi)容存在沖突，醫(yī)生記錄同護理記錄無法一一對應(yīng)，比如患者在某一時間段內(nèi)表現(xiàn)為嗜睡，但在護理記錄中填寫的是昏迷。記錄中毫無邏輯可言，填寫沒有針對性，比如在體溫單體重項目中，填寫的是\"臥床\"，記錄患者活動情況則是\"自如\"。部分個人的轉(zhuǎn)向護理內(nèi)容并沒有在護理記錄中得到體現(xiàn)，更何談記錄患者的情緒、健康教育等內(nèi)容了。

2.4輸液單，治療單 比較常見的錯誤：沒有根據(jù)醫(yī)囑調(diào)整靜脈輸液滴數(shù)，護士人員簽字不清，漏填，錯填，擅自修改輸液時間等。

3討論

3.1問題分析 大致表現(xiàn)為：①多數(shù)護士缺乏一定的法律意識，自我保護意識不足。②缺乏工作責(zé)任心。愛進行治療和護理過程中，沒能做到及時巡視、，觀察也過于匆忙，所以導(dǎo)致護理記錄無法客觀地反映病患情況。③醫(yī)護人員沒有認識到護理記錄中書寫的重要性。進行臨床護理操作過程中，僅僅關(guān)注如何解決實際問題，卻沒有想過如何做好護理文件的記錄。④護理人員缺乏良好的語言表達能力，自身綜合素質(zhì)不夠，專業(yè)水平不足以滿足臨床護理的需求，對患者護理之后進行書寫時無法抓住重點，又或者是僅僅關(guān)注一個點，缺乏全局觀念，忽視患者的精神、飲食等情況。⑤護理人員數(shù)量缺口大、單人工作負荷重。使得護士一直處在繁忙的護理工作中，不停的執(zhí)行醫(yī)囑，書寫護理記錄占用了過多的工作時間和注意力，極其容易疲倦，在眾多重復(fù)的操作中，十分容易出現(xiàn)失誤。⑥患者對醫(yī)護人員的不信任。一直以來，許多人都認為護士是醫(yī)生的從屬，他們只是簡單地執(zhí)行醫(yī)生的醫(yī)囑，自己有什么病情不與護士交流，這些致使護士在書寫護理記錄中出現(xiàn)了一定的困難。

3.2對策

3.2.1增強護理人員的法律意識，堅決履行法律義務(wù) 自從國家頒布《醫(yī)療事故處理條例》后，護理文書有其法律意義，實際上也是重要的法律文件，尤其是當(dāng)遇到醫(yī)療糾紛時，更是不可或缺的重要原始依據(jù)，適用于民法、刑法等，所以說要求醫(yī)護人員根據(jù)書寫規(guī)范書寫護理文書是履行法律義務(wù)，并不是進行簡單的任務(wù)，由此，有必要對護士的法律知識進行補充，增強其自身的法制觀念，要求護理人員掌握事故同護理記錄之間的辯證關(guān)系，令其真正了解到護理記錄的法律作用，樹立正確的護理意識，護理記錄作為客觀記錄病患病情變化與護理操作文書的同時，也是醫(yī)生進行診療必不可少的文字資料，在護理糾紛中能起到保護自己的作用。

3.2.2增加護士專業(yè)培訓(xùn)，增強護理人員對護理記錄重要性的認識，嚴格規(guī)范醫(yī)療護理行為，做到做、說、寫一致 。護士不但要嚴格遵守一切規(guī)章制度和操作規(guī)程，在護理的同時與患者進行溝通，對其進行健康教育，客觀地記錄下一切護理措施，令護理文書記錄做到規(guī)范化和證據(jù)化。同時樹立醫(yī)療糾紛重在防范的觀念。

3.2.3加強護理記錄書寫各環(huán)節(jié)的質(zhì)量控制，提高護理文書質(zhì)量 ①每1例患者的病例分配給個人時，將首先自己進行檢查，將問題記錄到專用的本子上，及時整改。②在科室就進行質(zhì)量控制，要求護士長以及責(zé)任組長認真做好對危重患者的監(jiān)控，一旦發(fā)現(xiàn)存在問題，立即進行整改。

3.2.4促進醫(yī)護人員之間的溝通，減少出現(xiàn)記錄不符的想象 護理人員在進行記錄書寫的時候應(yīng)隨時查看醫(yī)生的病程記錄，遇到不同或者疑問要及時同醫(yī)生溝通核實，達到統(tǒng)一，同時在和患者進行溝通時也要講求技巧，在溝通中得到患者信任和認可，就能充分了解并切實滿足患者的需求，得到更多的第一手資料，根據(jù)每個患者的具體情況進行護理，這對于做好記錄工作都有著十分重要的作用。

3.2.5定期在科室內(nèi)部組織護理病例討論 分析護理人員在日常書寫過程中容易出現(xiàn)的問題，有針對性地提出解決方法，護理部組織護理文書書寫競賽分個人和團體競賽兩種形式，促進學(xué)習(xí)，增強書寫能力，相互之間增強交流，相互分享書寫護理記錄的經(jīng)驗，對于資歷比較淺的護士，可以讓資深護士對其進行定期檢查指導(dǎo)。

參考文獻：

[1]黃云娟.護理文書書寫中存在的法律責(zé)任問題[J].中國實用護理雜志，2005，6（6）：71-73.

編輯/孫杰