膽囊并膽總管結石不同微創手術的療效觀察

摘要：目的 評價兩種不同微創手術治療膽囊結石并膽總管結石的效果。方法 選擇已確診的238例膽囊并膽總管結石患者，隨機分為（EST+LC）組（n=110例）采用EST+LC術式，（LC+LCBDE）組（n=128例）采用LC+LCBDE術式，比較分析兩組手術時間、術中失血量、術后肛門排氣時間、手術成功率、住院時間、住院費用、結石殘余率、術后并發癥發生率。結果 （EST+LC）組手術時間、術中失血量、術后肛門排氣時間、住院時間、住院費用、術后并發癥發生率分別為（226.4±50.6）min、（85.9±65.1）ml、（2.8±0.8）d、8.2%、（12.2±4.8）d、（13758.1±364.7）元，均高于（LC+LCBDE）組（145.4±47.8）min、（38.6±35.2）ml、（2.1±0.4）d、2.3%、（6.7±3.1）d、（8906.5±285.2）元，差異均有統計學意義（P<0.05）；（EST+LC）組手術成功率、結石殘余率分別為97.3%、2.7%，與（LC+LCBDE）組98.4%、1.6%比較差異無統計學意義（P>0.05）。結論 治療膽囊結石并膽總管結石根據實際情況，優選LC+LCBDE術式，EST+LC術式作為補充術式。

關鍵詞：膽囊并膽總管結石；Oddi括約肌切開取石術；膽總管探查取石術；腹腔鏡膽囊切除術

微創外科在普通外科中得到了長足進展，膽囊并膽總管結石的外科治療法也發生較大變化。內鏡下Oddi括約肌切開取石（EST）聯合腹腔鏡膽囊切除術（LC）和LC聯合膽總管探查取石術（LCBDE）是治療膽囊結石并膽總管結石的兩種主要微創手術[1-2]。本研究對238例膽囊并膽總管結石患者進行隨機分組，分別用上述EST+LC和LC+LCBDE進行治療，觀察不同微創手術的臨床療效，為膽囊并膽總管結石的治療提供依據。

1 資料與方法

1.1一般資料 收集2010年1月～2013年5月診治的238例膽囊并膽總管結石患者，均經B超、CT等檢查確診。按隨機數字表法分為（EST+LC）組110例，其中男性46例，女性64例；年齡22～67歲，平均（50.2±9.6）歲，病程5個月～20年，平均（12.5±2.4）年；45例有有黃疸或黃疸病史，65例表現膽絞同或右上腹反復疼痛伴黃疸病史；（LC+LCBDE）組128例，其中男性51例，女性77例；年齡21～72歲，平均（50.0±10.2）歲，病程3個月～21年，平均（11.7±2.2）年；52例有黃疸或黃疸病史；76例表現膽絞同或右上腹反復疼痛伴黃疸病史。兩組患者在性別、年齡、病程等差異無顯著性，滿足科研設計要求。

1.2方法

1.2.1 EST+LC組 靜脈全麻后行十二指腸造影檢查，明確有無膽總管結石及其位置、數量和大小后，于膽總管11～12點方向處行EST，切口約10～25 mm，切開后行石網籃或取石球囊取石術；直徑大于1.5 cm結石內鏡下機械性碎石后清除，直徑小于1.0 cm的結石用乳頭氣囊導管擴張術清除。檢查結石清除完畢、無出血后取出十二指腸鏡。對伴有膽管炎患者于EST后沖洗膽管，留置鼻膽管引流膽汁。病情平穩后2～5d行LC。

1.2.2 LC+LCBDE組 先行LC，采用四孔法完成，全麻后置入腹腔鏡，探查腹腔內損傷及病變情況，并于右腋前線、右肋緣下、劍突下建操作孔，暴露第一肝門和膽囊三角，用腹腔鏡超聲探查膽囊病變、膽囊管及膽總管內徑和有無結石及結石大小情況。行膽囊切除術后抽出膽總管膽汁確認，于第一段膽總管前壁用微型剪切開一約1.0～2.0cm的切口，推擠上下兩端的結石從切口取出，然后于劍突下10mm處穿刺套管，在膽總管內放置0.5cm Olympus纖維膽道鏡，探查膽道情況，左右肝管、膽總管結石用取石網藍取出，直徑>1.5 cm結石用EML后清除，常規用生理鹽水沖洗膽道。取凈結石后，膽總管開口正常、下端通暢、管腔內炎癥輕可行膽總管一期縫合；反之，留置T管引流，膽管壁連續或間斷縫合，根據引流量情況，引流管通常于術后2～3d拔除。

1.3觀察指標 觀察患者的手術時間、術中失血量、術后肛門排氣時間、手術成功率、住院時間、住院費用、結石殘余率、術后并發癥發生率。

1.4統計學處理 計數資料采用 檢驗，計量資料用x±s表示，采用t檢驗，采用SPSS 17.0軟件包處理，α=0.05為檢驗水準。

2 結果

2.1兩組手術時間、術中失血、術后肛門排氣時間、手術成功率比較 EST+LC組手術時間、術中出血、術后肛門排氣時間均明顯高于LC+LCBDE組，差異具有統計學意義（P<0.05）。2組成功率差異無統計學意義（P>0.05），見表1。

2.2 兩組結石殘留率、并發癥發生率及住院情況比較 兩組結石殘留率差異無統計學意義（P>0.05）。EST+LC組并發癥發生率高于LC+LCBDE組，差異具有統計學意義（P<0.05）。EST+LC組住院時間比LC+LCBDE組明顯延長，住院費用增加明顯（見表2）。

3 討論

3.1兩種手術的臨床優缺點 20世紀70年代中期至90年代初，EST與LCBDE微創技術相繼被成功用于膽總管結石治療[3]，開創了微創手術治療肝膽外科疾病的新紀元。尤其是近幾年腹腔鏡、膽道鏡、十二指腸鏡的聯合應用，對內環境的干擾大大降低了，同時使手術所致損傷最小化，治療效果可與傳統手術媲美甚至更好。

EST+LC術式通常由經驗豐富的內鏡醫師操作EST、EPBD以及EML等手術，取石成功率>95%[4]。其優點：①不用切開膽總管探查和T管引流，不易發生膽漏；②手術期間很少干擾到腹腔臟器，胃腸功能恢復快，腸梗阻、粘連發生幾率小；③對膽管炎患者行ENBD可迅速解除膽道阻塞、緩解膽道壓力，使患者內環境得以改善，并為行二期手術提供良好條件[5]，避免術后膽漏；④由于手術創傷小、恢復快，即便是腹腔有粘連和年老體弱對手術耐受性差的患者也適用。缺點：①EST和LC不能同時進行，患者需承受兩次手術痛苦，手術總時間較長，增加了醫療費用；②對直徑>1.5 cm的結石，取石、碎石效果甚微；若患者伴有十二指腸異常，如胃畢Ⅱ式手術史、十二指腸狹窄等，行EST較困難；③成功取出膽總管上段、左右肝管內結石幾率很低。該術式主要并發乳頭肌切開后出血、十二指腸穿孔、急性胰腺炎及結石殘留。本組資料EST+LC組患者有3例并發結石殘留，待患者病情穩定后再行EST清除；1例乳頭肌切開后出血，經局部噴灑止血劑而止血，1例切開括約肌時大出血經止血、輸血仍無效，轉開腹手術，3例急性胰腺炎，對癥處理后約3d恢復正常。

LC+LCBDE術式近年來越來越受到肝膽外科學者的重視[6]。該術式優點：①可同時解除膽囊結石和膽總管結石，充分發揮了微創手術的優勢，大大縮短了手術總時間，減輕了患者經濟負擔；②該術式采用纖維膽道鏡，擴大了取石的范圍，十二指腸乳頭、左右肝管及二級支肝管均可探及；③膽總管內較大結石可用網籃取石或EML清除，使結石清除率提高了；④對有明顯膽管炎癥狀、膽總管壓力較大及殘留較多結石的患者可用T管引流，可有效減少膽漏的發生，為術后沖洗膽道、T管造影創造條件，同時T管竇道為再次取出殘留結石提供了方便。缺點：①要求術者具備豐富的膽道手術經驗，同時要求術者熟悉掌握嫻熟腹腔鏡與膽道鏡的操作技術和鏡下縫合打結技術，這限制了該術式的推廣應用；②對T管引流患者，因竇道形成需要較長時間，約在術后3～4w方可拔管，患者康復時間深受影響。LC+LCBDE術式主要并發膽漏和結石殘留。本研究LC+LCBDE組有1例輕度膽漏，經對癥處理后自愈。筆者在長期工作中發現，縫合膽總管時采用細圓針3～0可吸收線，并適度擴大留置T管指征，可降低膽漏發生率。LC+LCBDE組2例結石殘留患者均在術后用膽道鏡經T管竇道成功的取出殘留結石。

從研究結果看，兩組手術成功率差異不明顯，但導致手術失敗原因并不相同，EST+LC組1例膽總管結石嵌頓取石失敗，1例切開括約肌時大出血經止血、輸血仍無效，1例行ERCP和EST因十二指腸乳頭開口于憩室內而失敗，3例均轉開腹手術；LC+LCBDE組l例合并膽囊結腸內瘺中轉開腹，l例因腹腔致密粘連中轉開腹。

3.2兩組術式的選擇 治療膽囊結石并膽總管結石，EST+LC與LC+LCBDE兩種術式各有所長，須根據醫院設備條件、術者經驗、患者情況來選擇最合適的術式。本研究結果表明，兩種術式在成功率和結石殘留率上并無明顯差異，但LC+LCBDE術式在手術時間、術中失血量、術后肛門排氣時間、并發癥發生率以及住院時間和費用均優于EST+LC術式。因此，在若條件允許，LC+LCBDE術式應是膽囊并膽總管結石的首選方式[7]，主要適用于：膽總管直徑>1.0cm、膽總管結石較大且為多發性、二級肝管結石患者，對于需要保留Oddi括約肌功能的中青年患者尤為重要；而把EST+LC術式作為輔助方式，對膽總管直徑<1.0 cm患者或結石直徑<1.5 cm的年老體弱患者尤為適用。

參考文獻：

[1]文致來.膽囊并膽總管結石不同手術的近遠期療效觀察[J].中國醫藥導刊，2013，1（6）：12-13.

[2]李雷，宛新建，朱峰.內鏡下Oddi括約肌切開術聯合腹腔鏡膽囊切除術序貫治療老年膽總管結石并膽囊結石[J].老年醫學與保健，2009，（04）：229-231.

[3]張志秀.ERCP聯合LC治療膽囊并膽總管結石的護理體會[J].醫學臨床研究，2014，6（3）：72-73.

[4]謝闐，楊丹曉，林嘉瑜.膽管鏡聯合腹腔鏡在膽囊并膽總管結石中的應用[J].基層醫學論壇，2011，15（7）：62-63.

[5]石鑫，陳政，林斌.內鏡聯合腹腔鏡與開腹膽道探查治療膽囊膽總管結石療效分析[J].實用臨床醫藥雜志，2010，14（7）：12-13.

[6]王躍珍.腹腔鏡下纖維膽道鏡取石與直視下取石在膽囊合并膽總管結石治療中的對比研究[J].吉林醫學，2014，35（8）：65-66.

[7]鄒浩，朱紅，張小文.膽囊結石合并膽總管結石微創治療方式的選擇[J].廣東醫學，2011，32（10）：91-92.編輯/蘇小梅