新生兒黃疸的診治新進(jìn)展

新生兒黃疸是新生兒時期的常見癥狀，我國50%足月兒及80%早產(chǎn)兒在新生兒時期發(fā)生黃疸。嚴(yán)重的黃疸可并發(fā)膽紅素腦病，留有神經(jīng)系統(tǒng)后遺癥。

1 新生兒黃疸的診斷

1.1血清膽紅素的測定 診斷新生兒黃疸最快、最直觀的方法是膽紅素測定法。目前測定膽紅素的方法有以下3種。①經(jīng)皮膽紅素測定法：無創(chuàng)檢查，可隨時操作、讀數(shù)方便。但測定結(jié)果受膚色、種族、測定部位以及實(shí)際膽紅素濃度等因素影響。美國兒科醫(yī)學(xué)會推薦，在新生兒的經(jīng)皮膽紅素值小于257 μmol/L時使用這種檢測方法；②靜脈血生化法：準(zhǔn)確性高，但需血量大，是有創(chuàng)穿刺，靜脈采血可能增加出血和局部感染的幾率；③微量血測定法：操作簡單，損傷小，標(biāo)本容易采集，可隨時得出結(jié)果。三者比較，經(jīng)皮黃疸儀操作方便、無損傷、快速得出結(jié)果，可在各級醫(yī)院使用。

1.2 B/A比值 檢測血清膽紅素/白蛋白比值（B/A）可評估膽紅素腦病發(fā)生的危險因素。比值越低，膽紅素與白蛋白結(jié)合越牢固；比值越高，膽紅素與白蛋白結(jié)合越疏松，越易出現(xiàn)膽紅素腦病。美國兒科學(xué)會在2004年新生兒黃疸診療指南中推薦，對于胎齡≥38w新生兒[1]，B/A>8.0 mg/dL，要考慮換血；35～37w健康新生兒或38w有高危因素或G-6-PD等溶血性疾病的患兒，B/A>7.2 mg/dL，要考慮換血；35～37周有高危因素或G-6-PD等溶血性疾病的患兒，B/A>6.8 mg/dL，要考慮換血。

1.3檢測γ-谷氨酰轉(zhuǎn)肽酶（γ-GT）） 慢性肝損害時γ-谷氨酰轉(zhuǎn)肽酶可持續(xù)升高。林小容等[2]研究了60例黃疸患兒，證實(shí)了膽紅素和γ-GT有一定的相關(guān)性。因此對于持續(xù)性高膽紅素血癥的診斷，γ-GT活性測定具有價值。

1.4測定血清總膽汁酸 膽汁淤積可引起血清膽汁酸增高[3]。因此測定膽汁酸可以判斷膽汁淤積的程度。

1.5檢測血清透明質(zhì)酸（HA） 肝臟損害時血清中HA也異常增加。可以通過檢測血清透明質(zhì)酸值來鑒別患兒是否存在肝外膽管閉鎖。

1.6檢測呼氣末一氧化碳水平 20世紀(jì)60年代，國外學(xué)者已研究證明。測定內(nèi)源性一氧化碳對于新生兒黃疸病因的診斷、預(yù)測高膽紅素風(fēng)險都具有很重要的意義。

2 新生兒黃疸的治療

2.1光照療法 光療治療新生兒高膽紅素血癥已有50年的歷史[4]。是治療高間接膽紅素血癥最簡單、有效的方法，藍(lán)光最有效，它的波長最適宜將未結(jié)合膽紅素轉(zhuǎn)變?yōu)樗苄援悩?gòu)體，使其易從膽汁和尿液中排出體外。目前常用的設(shè)備有藍(lán)光箱、射燈、冷光源藍(lán)光床、藍(lán)光毯等。臨床治療中多采用雙面藍(lán)光箱照射治療新生兒高膽紅素血癥；光療毯治療過程中不會出現(xiàn)皮溫和體溫的升高、便于攜帶、不需要監(jiān)控溫度、濕度，也是治療新生兒高膽紅素血癥的一種簡單、安全、有效的方法。

2.2藥物治療

2.2.1白蛋白 新生兒高膽紅素血癥不僅與血清總膽紅素增高有關(guān)，還與血清白蛋白降低有關(guān)。我國新生兒黃疸干預(yù)方案中白蛋白應(yīng)用指征為：生后1w內(nèi)的重癥高膽紅素血癥患兒及換血前使用白蛋白（即TSB 342～428μmol/L，B/A<1，或TSB值達(dá)到“光療失敗換血”，B/A≥l時）。若TSB比值B/A>1，開始治療時間>48 h。

2.2.2免疫球蛋白 研究證實(shí)大劑量免疫球蛋白（IVIG）對ABO溶血病和Rh溶血病均有良好療效，一般用于重癥溶血病的早期。IVIG在新生兒溶血癥治療中，通過封閉網(wǎng)狀內(nèi)皮系統(tǒng)巨噬細(xì)胞上的Fc受體阻止溶血。治療新生兒溶血病常使用大劑量靜脈注射（0.4～1.0 g/kg），該方案已被納入新生兒黃疸干預(yù)推薦方案。

2.2.3阻止膽紅素吸收的藥物 思密達(dá)對消化道黏膜具有很高的覆蓋能力和極強(qiáng)的吸附定位特性。國內(nèi)大量文獻(xiàn)報道用思密達(dá)治療母乳性黃疸，其療效與光療一致，

2.2.4肝藥酶誘導(dǎo)劑 苯巴比妥及尼可剎米因能誘導(dǎo)肝細(xì)胞微粒體中葡萄糖醛酸轉(zhuǎn)換酶的活性，使血清膽紅素下降。目前不首選。

2.3換血療法 治療重癥高膽紅素血癥最迅速的方法是換血療法。該方法可在短時間內(nèi)大幅度降低膽紅素水平，又能減輕溶血，糾正貧血，防止膽紅素腦病。自20世紀(jì)50年代Dimnond換血療法問世以來，此技術(shù)不斷改進(jìn)，從臍血管到外周血管，從單管到雙管同步，從人工抽注到自動進(jìn)行。我國90年代起采用外周動靜脈同步換血技術(shù)，避免血容量波動導(dǎo)致血壓不穩(wěn)定，同時也減少了感染機(jī)會。朱小瑜等[5]研究采用兩個輸液泵，實(shí)現(xiàn)了同步而自動的過程，避免了手動換血法反復(fù)抽血引起的感染的可能。

2.4游泳撫觸 游泳撫觸使新生兒加快了腸蠕動，促進(jìn)排便，減少了腸道內(nèi)膽紅素的吸收，從而降低血清中膽紅素濃度，減少了新生兒黃疸的發(fā)生率[6]。

2.5人工促排便 新生兒胎糞中含有80～100mg膽紅素，其含量為新生兒每日產(chǎn)生膽紅素量的5～10倍，可增加膽紅素腸-肝循環(huán)，加重膽紅素吸收[7]。因此，加快胎糞排泄可以降低新生兒病理性黃疸的發(fā)生。

2.6基因治療的起步 對新生兒黃疸的基因治療起步于90年代中期，日本一位學(xué)者已在研究試用定點(diǎn)誘變方法，減少膽紅素生成以預(yù)防新生兒黃疸[8]，目前尚未應(yīng)用于臨床。

3 結(jié)語

總之，在新生兒黃疸的診治中，我們應(yīng)采取臨床的新技術(shù)，新方法，做到早診斷，早治療，降低新生兒膽紅素腦病致死率和致殘率。近年來，在新生兒黃疸的診治方面，盡管取得了很大進(jìn)展，但目前仍有許多課題需要我們?nèi)ヌ剿骱脱芯俊?/p>

參考文獻(xiàn)：

[1]李秋平，封志純.美國兒科學(xué)會最新新生兒黃疸診療指南[J].實(shí)用兒科臨床雜志，2006，21（14）：958-960.

[2]林小容，聞惠蘭，張惠平.γ一谷氯酰轉(zhuǎn)肽酶（γ-GT）活性的測定在新生兒黃疸中的意義[J].醫(yī)學(xué)創(chuàng)新研究，2007，4（17）：13-14.

[3]齊夢瑚，崔惠英，郭立芳.新生兒血清膽紅素與總膽汁酸相關(guān)性探討[J].臨床兒科雜志，2000，4（18）：226-227.

[4]杜立中.高非結(jié)合膽紅素血癥的光療研究進(jìn)展[J].中國實(shí)用兒科雜志，1999，14（2）：77-78.

[5]朱小瑜，黃輝文，鄭麗萍，等.全自動換血療法治療新生兒童癥黃疸9例.中國小兒血液，2001；6（6）：248-251.

[6]農(nóng)志飛，吳要偉，潘利忠，等.早期干預(yù)對新生兒黃疸防治作用研究現(xiàn)狀[J].中國中西醫(yī)結(jié)合兒科學(xué)，2012，4（4）：309-311.

[7]吳尚.新生兒黃疸的早期干預(yù)[J].當(dāng)代醫(yī)學(xué)，2011，17（26）：21-22.

[8]李云珠，夏振煒.新生兒黃疸及膽紅素腦病發(fā)病機(jī)理的研究進(jìn)展[J].中國實(shí)用兒科雜志，1997；12（2）：73-75.

編輯/蘇小梅