PICC合并血栓性靜脈炎的治療和護理分析

摘要：目的 分析經外周穿刺中心靜脈置管（PICC）患者靜脈血栓形成的原因和總結有效的預防護理措施，以指導護理對策。方法 對115例行PICC置管患者中6例發生靜脈血栓形成進行原因分析和護理措施分析。結果 115例患者中有6例并發深靜脈血栓，經拔管及溶栓處理，癥狀逐漸緩解，未發生嚴重后果。結論 腫瘤患者行PICC化療過程中，其發生靜脈血栓形成與患者自身原因及護理有關，采取有效的預防護理措施，可防止靜脈血栓的發生。

關鍵詞：腫瘤PICC；靜脈血栓；治療；護理

經外周穿刺中心靜脈置管（PICC）是指經外周靜脈穿刺插管，使導管尖端位于上腔靜脈或鎖骨下靜脈的方法。PICC因其具有留置時間長、保護患者血管、等優點已被廣泛應用，不僅減少了患者反復外周靜脈穿刺的痛苦，還避免了化療藥物對外周血管的刺激，保護血管，減少局部組織壞死等不良反應。但PICC也存在局部感染導管堵塞、穿刺點滲液等并發癥，尤以靜脈血栓最為嚴重?，F對2010年1月～2013年12月，115例置入PICC患者中發生靜脈血栓的6例腫瘤患者進行回顧性分析，找出置管后靜脈血栓形成的原因。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組應用PICC患者115例，置管后深血栓形成6例（女5例，男1例），年齡36～68歲；胃癌3例，肺癌2例，鼻咽癌1例。置管靜脈選擇肘正中靜脈5例，貴要靜脈1例，留置時間8d～6個月，置管長度30～52cm。處理：6例患者中5例拔管，1例經抗凝治療后繼續使用。

1.2 方法 ①抗凝治療：低分子肝素鈣：5000IU腹壁皮下注射，q12h；用5～7d，華法林：3mg/d，一般在停用低分子肝素鈣前3d就開始口服，用前一定監測凝血4項，監測PT延長至17～25s，小于30s。INR：1.5～2.5R，小于3R.口服期間注意監測凝血四項，隨時調整劑量；②溶栓治療：尿激酶：10萬U+NS 100 mL快速靜滴，1次/d，應用1～2w。當PT延長17～25s時停用；③祛聚治療：血塞通0.5g靜滴qd，丹參注射液，20ml靜滴qd。一般使用1～2w。

2 結果

經積極抗凝、溶栓、祛聚治療，2～7d后，上肢及頸部腫脹疼痛癥狀逐漸緩解。14d后上肢及頸肩部癥狀消失。行彩超隨訪：其中3例提示血栓完全消失，另3例提示部分血栓溶解，可見不連續血流。

3討論

3.1 原因分析

3.1.1 PICC導管于人體血管內走行長約45cm左右 置管后為防止穿刺點出血，囑患者限制肘部活動，穿刺點加壓包扎，使靜脈回流在一定程度上受阻。

3.1.2 PICC留置的導管作為體內異物不利于血液回流 長期留置易在管壁周圍形成纖維蛋白隧道，繼而形成血栓，并可導致血栓性靜脈炎[1]。

3.1.3 腫瘤患者血液呈高凝狀態 惡性腫瘤可分泌癌性促凝活性物質，致患者血液系統異常激活，同時分泌纖溶活性抑制物，使血液中纖溶系統活性下降，不能有效溶解血栓中的纖維蛋白，引起血液粘稠度增高。另外，惡性腫瘤患者高代謝產物ADP增多，引起血小板聚結功能增強，促進血栓形成，或通過與機體細胞相互作用而產生或表達促凝血因子，腫瘤細胞也可直接侵犯血管或通過分泌血管穿透性因子而損傷內皮細胞[2]。

3.1.4 與胸部及鎖骨下淋巴結放射治療有關：原因可能為放療導致組織黏膜及血管內皮受損，使血流速度緩慢，血小板易在局部停留并黏附導致血栓形成。

3.1.5 化療藥物作用 如順鉑、環磷酰胺、長春新堿等，均可以引起血管纖維化和血管內皮的損傷，促使癌癥患者并發血栓性疾病。

3.1.6 頸內靜脈血栓形成與導管異位至頸靜脈有關 PICC導管異位至頸內靜脈后，導管流出的藥液與靜脈回流方向相反，使藥物在靜脈局部停留時間過長，損傷靜脈內膜，血管內皮暴露，血小板在局部聚集而誘發血栓形成。

3.2 護理措施

3.2.1 預防性護理 ①置管過程進行心理護理，消除緊張引起血管痙攣和血管收縮，造成穿刺失敗。操作者應為專業人員，也可在超聲引導下進行穿刺，避免反復穿刺給血管內膜造成損傷；②盡可能選擇貴要靜脈置管，因貴要靜脈管徑粗，靜脈瓣少，不宜選擇頭靜脈，因頭靜脈分支較多，前粗后細，容易造成送管困難。置管成功后，一定要行X線檢查，確定導管尖端位置在上腔靜脈于右心房交界處為最佳位置，位置不當者要適當調整。③PICC置管后，抬高患肢20°～30°，以促進血液回流，注意患肢保暖，向患者強調做手腕以下的活動重要性，避免重體力勞動。避免長時間壓迫肢體，以防引起血液流動緩慢。監測血小板、凝血四項等，注意觀察患肢皮膚顏色、溫度，并作好記錄及時判斷。④如果患者有鎖骨上區域及縱膈區域放療史，或要進行帶管放療，一定要由對側置管或考慮拔管。⑤合理安排輸液順序王紅衛等[3]認為，先輸高滲、刺激性強、粘稠度大的藥液及乳劑，后輸刺激性小的等滲液、晶體液，避免抽血。

3.2.2血栓發生后的護理 ①血栓形成早期，患者有深部組織悶脹感，醫務人員在操作中會感到沖管輕微阻力感，如果回抽可見到微小的肉眼下小血栓，觀察到液體滴速較前有所減慢，這些情況都可視為血栓形成的先兆癥狀，要提高警惕，引起重視；②囑患者抬高患側肢體高于心臟20～30 cm，以促進靜脈回流，減輕腫脹疼痛不適，若腫脹難以忍受，可加用邁之靈，改善靜脈回流。不得按摩患肢或劇烈活動，以免造成栓子脫落，囑患者進行握拳動作，以促進靜脈血液回流，減輕肢體腫脹。急性期患者應至少臥床1w。對突然出現劇烈胸痛、發紺、甚至休克的患者，應考慮肺動脈栓塞可能，立即報告醫師并作相應的處理；③嚴禁對患肢實施按摩、冷熱敷，以防血栓脫落引起嚴重后果。每日測量上臂圍，觀察記錄患肢皮膚顏色、血運，注意橈動脈搏動情況，對比健側肢體，評價消腫情況；④應用抗凝、溶栓藥物最嚴重的并發癥為出血。應嚴密監測患者血常規、血小板、出凝血時間、凝血酶原時間、尿液分析、大便常規加隱血等。同時注意觀察有無全身性出血傾向。

PICC為近年來興起的一種臨床輸液新途徑，提高了患者的生活質量，但由于深靜脈血栓形成等并發癥，不僅影響治療和護理，增加了患者費用，還可能危及患者生命，筆者認為，控制和減少深靜脈血栓的發生，關鍵在于熟悉其誘發因素，合理選擇血管和導管，提高穿刺技巧，嚴格執行操作規程等可預防深靜脈血栓的發生。采取切實可行的防治措施，及時發現處理，良好的醫患溝通，有的放矢地實施主動干預措施，做到早預防、早發現、早處理，以減輕患者痛苦及經濟負擔，延長PICC留置時間，使其發揮最大的價值，更好地為臨床服務。

參考文獻：

[1]徐歸燕，計惠民.經中心靜脈營養法的并發癥及護理對策[J].國外醫學·護理學分冊，1999，18（9）：403.

[2]郭樹平，孫玉琴，穆培霞.腫瘤患者術后并發下肢深靜脈血栓形成的護理[J].新鄉醫學院學報，2005，22（6）：620.

[3]王紅衛.150例腫瘤患者外周中心靜脈導管并發癥的處理及預防[J].全科護理，2007，5（30）：23-24，0.編輯/王敏