前哨淋巴結活檢在cN0口腔鱗狀細胞癌治療中的臨床意義

摘要：目的 探討前哨淋巴結活檢在cN0口腔鱗狀細胞癌治療中的可行性、準確性。方法 對20例cN0口腔鱗狀細胞癌患者術前使用核素掃描法行前哨淋巴結示綜，體表定位；術中r-探測儀+亞甲藍染色進一步識別前哨淋巴結，行前哨淋巴結活檢，同時行頸部淋巴清掃，術后對前哨淋巴結和頸部非前哨淋巴結的病理檢查結果進行分析。結果 20例cN0口腔癌患者共檢測出38枚前哨淋巴結，前哨淋巴結檢測率100%，常規病理檢查陽性率（21枚/38枚）55.3%，另外17枚陰性前哨淋巴結加行免疫組化（CK法）檢查陽性率（2枚/17枚）11.8%。結論 前哨淋巴結活檢是cN0口腔鱗狀細胞癌治療中的一項新技術，能較準確地反映頸部淋巴結狀態，具有一定的臨床實用性。

關鍵詞：前哨淋巴結；口腔鱗狀細胞癌；淋巴轉移；淋巴閃爍顯像

隨著人們健康意識和醫療診斷技術的提高，早期的口腔癌大量增多。早期口腔鱗狀細胞癌患者的頸部淋巴結處理一直是口腔頜面外科醫師爭議的焦點。近幾年，許多學者提出采用前哨淋巴結組織活檢判斷頸部淋巴結的轉移情況。我們分析了2009年7月～2012年12月南昌大學第一附屬醫院口腔頜面外科收治20例cN0口腔鱗狀細胞癌的患者，現報告如下。

1資料與方法

1.1一般資料 本組20例病例均為2009年7月～2012年12月南昌大學第一附屬醫院口腔頜面外科收治的，均經病理證實。年齡36～78歲，平均年齡48.6歲；男性12例，女性8例。其中舌癌10例、口底癌6例、頰癌4例。按UICC標準臨床分期：T1期10例，T2期10例。臨床未觸及腫大的淋巴結，頸部CT、MRI檢查示無頸部淋巴結轉移。

1.2方法

1.2.1藥物和設備 99mTc-DX（锝99低分子右旋糖苷） 北京森科醫學有限公司提供，亞甲藍。

EC丅顯像儀 德國SlMENS公司ECAM SPECT。r探測儀 德國CRYSTAL PROBE 2000手持r探測儀。

1.2.2注射 術前1d，腫瘤旁5mm于3、6、9、12點粘膜下注射99mTc-DX0.2ml。注射后拔針前回抽以防外滲，囑患者清水漱口。

1.2.3 ECT淋巴顯像 注射后15、30、60min SPECT平面顯像。發現淋巴結顯像后用放射性點標記位置。

1.2.4 r探測 術前根據淋巴顯像結果指導r一探測儀探測前哨淋巴結，反復計數三次。放射性為正常組織10倍的熱點淋巴結即前哨淋巴結，并在相應皮膚上標記。

1.2.5 亞甲藍染色 手術開始前，于腫瘤旁3、6、9、12點粘膜下注射亞甲藍0.2ml，術中觀察藍染情況，記錄淋巴結部位和大小。

1.2.6病理檢查 將前哨淋巴結、頸部其他淋巴結分別常規病理（HE染色），常規病理檢查陰性前哨淋巴結加行免疫組化（CK法）。非前哨淋巴結行常規病理檢查。

2結果

20例患者共檢測38枚前哨淋巴結（SLN），每例患者均檢測到前哨淋巴結約1枚～3枚。38枚前哨淋巴結（SLN）常規病理（HE）檢查陽性21枚/16例，對17枚（SLN）陰性前哨淋巴結行免疫組化（CK法），檢出2枚/2例陽性。本組38枚前哨淋巴結位于Level I區14枚，II區24枚。前哨淋巴結（38枚/20例）檢測率100%，常規病理檢查陽性率（21枚/38枚）55.3%，另外17枚SLN常規病理檢查陰性加行免疫組化（CK法）2枚/17枚，陽性率11.8%。本組20例患者非前哨淋巴結（NSLN）無陽性發現。

3討論

口腔癌是口腔頜面部最常見的惡性腫瘤，淋巴道轉移是其主要轉移途徑。伴有頸部淋巴結轉移的口腔癌患者5年生存率明顯下降[1]。口腔癌治療的重點在于腫瘤原發灶和淋巴結區域性轉移的控制，準確判斷淋巴結有無轉移，對了解病情，制定手術方案及評估預后有重要作用。近年來，對臨床檢查沒有區域淋巴結轉移的N0期患者應如何診斷和處理尚無統一意見。研究證實，沒有轉移證據者并不能排除潛在的轉移。目前，對頸部淋巴結陰性的口腔癌患者，頸部淋巴結處理方法大體有二種：①切除原發灶加頸部功能性性淋巴結清掃；②密切隨診，臨床觀察。支持前者的學者認為口腔癌的淋巴結轉移率高，即使術前檢查未發現淋巴結腫大，術后病理檢查陽性率高。支持后者的學者認為口腔癌患者的淋巴結轉移并不影響患者的術后生存率及復發率，認為近70%沒有頸部淋巴轉移的患者被過度治療，增加患者的不必要的手術創傷和治療費用。如何準確檢測出頸部淋巴結轉移情況，已成為口腔頜面外科醫師關注的熱點。

Cabanas[2]1977年最早提出前哨淋巴結的概念，即來自原發灶的癌細胞經過淋巴管最先到達的淋巴結。目前前哨淋巴結的定位方法：①應用活性藍染料顯示淋巴引流路徑并使淋巴結染色[3]，②淋巴閃爍顯象結合r探測定位[4]，③上述兩種方法結合。本研究采用第三種方法。Morton等[5]1992年成功地將染料應用于惡性黑色素瘤SLN活檢之后，又將染料應用于乳腺癌SLN的活檢。Alex等[6]1993年將99mTc標記硫膠體應用于乳腺癌患者術前淋巴結顯像，術中應用手持r探測儀行乳腺癌的SLN檢測。1996年Alex等[7]將上述技術應用于頭頸部鱗癌患者的SLN檢測。隨后國內外學者效仿這種技術進行SLN檢測及SLN活檢研究。國內房居高等[8]采用藍染法其SLN的識別率為94.1%。隨著科技的進步，高靈敏的手提探測儀及SPECT顯像等儀器設備應用，為我們探索頭頸部鱗癌患者的頸部淋巴結狀態提供了有利的工具，為此一些學者對頭頸部鱗癌患者的SLN進行了成功的探索。本研究對cN。的口腔鱗狀細胞癌患者前哨淋巴結（SLN）的確定方法使用放射淋巴結顯像法丶手持r探測儀術中探測和藍染法。本組病例100%檢測到前哨淋巴結（SLN）。

前哨淋巴結活檢SLNB）的理論基于腫瘤的轉移首先累及某個或某幾個最先引流的區域淋巴結，如能將其定位并選擇性活檢，根據其所證明的轉移是否存在決定是否行區域淋巴結清掃術，具有較高的準確性。口腔癌前哨淋巴結活檢用于判斷頸部淋巴結轉移情況本身也存在一些爭議，有研究者認為SLNB無法完全準確的評估口腔癌患者頸部淋巴結的轉移情況[9]。頭頸部淋巴系統豐富，淋巴結交通支眾多，若癌栓栓塞淋巴導管或引起淋巴引流改變，會導致示綜劑不能至前哨淋巴結（SLN）；Byers RM[10]提出舌鱗癌的頸淋巴轉移中存在跳躍轉移現象，即原發腫瘤近處淋巴結尚未轉移而遠處已有轉移。前者淋巴結活檢（SLNB）應用于臨床需要有熟練頸清掃手術操作經驗的醫師，且對病理診斷技術要求較高，目前術中檢測淋巴結微轉移灶的方法仍需進一步研究[8]。本組病例38枚前哨淋巴結（SLN）行術后常規病理檢測，又是術中快速病理檢測。17枚常規病理撿測陰性的SLN，行免疫組化（CK法）檢測出2枚陽性。

前哨淋巴結活檢（SLNB）作為一項技術應用于早期口腔癌患者，判斷頸部淋巴結的狀態值得進一步研究。目前由于研究樣本群都較小，缺乏大樣本多中心的研究，沒有長時間隨訪的結果，所以對過期療效的影響尚不能肯定。

參考文獻：

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[7]Alex JC，Sasaki CT，Krag DN，et al.Sentinel lymph node radio localization in head and neck squamous cellcarcinoma[J].Laryngoscope ，2000，110：198-203.

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[10]Byers RM，Weber RSVP，Andrews T ，et al.Frequency and therapeutic implications of \"skip metastases\"in the neck from squamous carcinoma of the oral tongue[J].Head Neck，1997，19（1）：14-19.編輯/申磊