高位肛瘺手術診治探討

摘要：本文結合臨床經驗，結合墨江縣通關鎮中心衛生院2011年1月～2012年12月的62例肛瘺患者的手術治療病例，重點介紹了高位肛瘺的手術治療方法，對手術過程中的掛線術、切口問題、肛管直腸環、手術失敗或復發等關鍵問題進行了討論。

關鍵詞：高位肛瘺；手術方法；臨床分析

肛瘺是一種常見的臨床疾病，也有很多種類，臨床上最常見的分類將其分為高位肛瘺和低位肛瘺。1975年全國肛腸學術會議制定了肛痰的統一分類標準， 以外括約肌深部劃線為標志，高位肛屢是指屢管管道或創腔超過肛門外括約肌深層（ 即肛管直腸環平面） 的肛疹，原發內口大多在齒狀線區后中位，或者是后中位偏左或偏右附近， 即截石位6 點或其附近區域。就復雜程度來說，有單純性高位肛痰和復雜性高位肛痰之分。解剖上分類有：坐骨直腸窩屢管、骨盆直腸間隙屢管、直腸后間隙矮管、直腸豁膜下屢管等；如果按肛管與括約肌的關系可將肛屢分為4 類，即括約肌間肛屢、經括約肌肛屢、括約肌上肛屢、括約肌外肛屢。目前，臨床上治療高位肛瘺的最有效的方法仍然是手術治療。

1資料與方法

1.1一般資料 選取我院2011年1月～2012年12月的62例肛瘺患者的手術治療病例，探討高位肛瘺手術治療的方法、療效及結果。全部患者經過精密檢查都確診為高位肛瘺患者。患者中男42 例，女20 例，年齡為26歲～68 歲，患者整體年齡趨于年輕化，患者發病的時間在1～3年的居多，最長的為4 年，最短的為半年。

1.2方法 62例患者均通過手術進行治療。醫生在手術前要做好充分準備，均按肛腸科手術前常規的準備方法實施手術，手術中具體按照不同情況采取不同方法：

1.2.1無外口單純高位肛瘺的手術方法 在齒線瘺管起點處做一與肛管成垂直狀向外放射梭形切口，外端到肛緣處，剪除切口內皮膚。用小彎止血鉗自齒線處向瘺管內鈍性分離內口周圍肌肉組織，到達瘺管后，改用中彎止血鉗自分離開的內口插入瘺管，一直進入到瘺管的最上端，人工造口，打通腸壁后。準備10號絲線4根，將一端打結系在一起，用食指頂住送入腸腔，與先前探出腸壁的止血鉗對接，緩慢打開止血鉗并夾住線頭，退鉗將絲線引入瘺管，從內口拉出收緊，用力結扎。用帶側孔的乳膠管置入瘺管內，用于術后每天膿腔沖洗。術后7d，如果瘺管沒有被切開，剪除結扎線，仍然用3根10號絲線，在首次手術時留下的引線引導下穿過瘺管，并用力結扎，約3～5d瘺管被完全切開，結扎線自行脫落。

1.2.2有外口單純高位肛瘺的手術方法 在外口周圍作一與肛門呈放射狀的梭形切口，外端向外口外延伸1cm，內端到肛緣，剪除切口內皮膚。用探針自外口探入，沿探針切開瘺管至齒線處。創面止血。內口上高位瘺管的處理方法同\"無外口單純高位肛瘺\"手術方法。

1.2.3有外口復雜高位肛瘺的手術方法 定位內口，瘺管穿過齒線處即內口位置，臨床觀察到，80%的高位肛瘺內口一般都在截石位6點齒線處。選擇最接近內口的一處外口，用探針探入，沿探針切開瘺管至齒線處內口，修建切口兩側皮緣，止血。擴創其它外口，在兩外口間或其它外口與主灶切口間置入乳膠管或乳膠條引流，一般5～7d予以拆除。對只有一個外口的彎曲瘺，可以在瘺管表面與內口同一位置的肛緣外做一梭形切口，并切開瘺管至齒線，在外口與此切口間置入乳膠管或乳膠條引流，同樣是5～7d拆除。高位瘺管的處理方法同\"無外口單純高位肛瘺\"手術方法。

1.2.4高位馬蹄型肛瘺的手術方法 齒線以下瘺管（低位瘺部分）是單純的參照\"有外口單純高位肛瘺\"手術方法，齒線以下瘺管（低位瘺部分）是復雜的參照\"有外口復雜高位肛瘺\"手術方法。齒線以上瘺管（高位瘺部分）一側處理方法參照\"無外口單純高位肛瘺\"手術方法。另一側處理方法大部分同\"無外口單純高位肛瘺\"手術方法，所不同的是絲線套入瘺管后暫時不結扎，采取虛掛并置入乳膠管引流，待一側脫線后，再緊線結扎，最后剖開此側瘺管。

1.3療效標準 未治愈：部分患者在術后的肛瘺癥狀未消失，手術過程中的創口未完全愈合，術后發生感染導致病情加重；治愈：患者術后的肛瘺癥狀完全消除，手術過程中的創口完全愈合并逐漸修復。

2結果

62 例患者通過手術治療后全部治愈， 其中5例患者的手術創口發生感染，但經過術后治療也痊愈，順利出院。手術1年后去患者家里隨訪，調查結果顯示為無病情復發患者且患者未發生病發癥和后遺癥。

3討論

3.1掛線術 如何選擇正確的手術方式，并設計行之有效的的外科手術切口是值得臨床醫師探討的一個問題。高位肛屢切開掛線術是傳統的經典術式，但是隨著醫學的進步和發展出現了非掛線術式。對于掛線和非掛線的判定標準，在臨床上有著不同的見解和爭議。筆者認為，對于非骨盆直腸間隙屢管的單純性高位肛痰，且直腸勃膜上沒有繼發性內口的高位瘦管，可以選擇性地應用非掛線手術治療；骨盆直腸間隙痰管，盲端距離肛緣6～7 cm以上，或者直腸豁膜上有繼發性潰口，選擇非掛線術，手術失敗或痰管復發的幾率非常之高。某些醫師沒有考慮到這一點，治療效果欠佳，往往使患者更改診治醫生及就診醫院。對于復雜性高位肛屢，尤其是出現繼發性內口的，采用掛線術對患者治療較好。

3.2切口問題 只進行高位肛屢不掛線手術時，可以從齒狀線區的原發內口向外放射狀的切開肛旁皮膚和肛管，切除原發內口。通過觀察管道的深淺，決定切口的寬度和長度，過寬則導致患者愈合時間過長， 切口過短則不利于引流，可以根據情況在主切口附近再做一放射狀的輔助對口引流切口，這有利于主切口的愈合。屢管盲端清創擴創后也可逢合固定引流管，以備術后換藥沖洗用。高位復雜性肛屢掛線手術時，可以低位管腔切開，齒狀線以上高位管腔掛線。即探針從管腔探人至屢管的盲端，人為插穿直腸壁系掛橡皮筋掛線。自原發內口以下切開屢管管腔。切口位置一般在左后或右后位（截石位5點或7 點）。

如果多間隙并存的屢管，可以做多切口引流，亦即在管道對應的體表位置分段做相對于肛門的放射狀切口，相臨切口之間距離不要過遠，切口之間皮橋不要過厚，并且系掛無張力的輔助引流橡皮條或絲線，7～14d拆除。馬蹄型肛矮一般肛門一側掛線，另一側曠置引流，必要時兩側同時掛線，但要注意脫線期不要在同一時間點。

3.3肛管直腸環 高位肛屢時，由于炎癥刺激，肛直環可以纖維硬化，所以硬化的肛直環可以作為高位肛痔的診斷依據之一。肛直環纖維化時，肌環的彈性下降，肌環與周圍組織粘連，活動度降低， 理論上認為術中可以一次性切開，但實際中切開者甚少，害怕一次性切開后肛門失禁，這也是掛線手術存在的最主要原因。對高位肛疹來說，齒線上的肛直環可認為屢管自齒線至矮管盲端之間區域的一個屢管側壁，掛線則把這個壁刨開，達到創腔開放徹底引流。如果屢管位置不太高，直腸內的管壁不太厚，纖維硬化后，根據經驗可以切開一部分或一次切開。齒線至盲端這一段距離若是很短，要充分擴創，手術后保證按時換藥，患者不掛線也能夠達到閉合；若距離很長，患者若采用不掛線手術，很難充分做到引流，最終易導致手術的失敗。對于掛線手術疹管愈合后，雖然做到了肛門正常排便，但肛門溢液潮濕等情況時有發生，只能盡量把在手術時對組織的破壞損傷降低到最低位或零。一旦發生肛門溢液潮濕等情況，應及時對癥治療，并指導患者鍛煉肛門功能，使患者盡快恢復，同時還要注意肛門護理保健。

3.4手術失敗或復發 高位肛疹手術的失敗率和復發率極高，其主要原因是術者的臨床經驗、患者身體狀況的差異、手術方式的選擇，以及手術當中和術后治療過程中出現的未知因素，這些原因使得高位肛屢治療難度加大。手術成功進行不代表痰管就達到完全治愈， 因為術后換藥和手術治療對患者的恢復也起到了重要作用。要確保術后愈合過程中創腔能自始至終做到引流通暢，避免粘連假性愈合及死腔形成，醫者要精心、細心和恒心，仔細洞察患者的身體指標變化，及時治療術后出現的偏差和愈合不利等問題。密切關注患者的營養狀況和精神因素，加強醫患之間的溝通對治療也起到重要作用。

參考資料：

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編輯/孫杰