胃鏡下息肉切除術80例病例分析

摘要：目的 分析探討胃鏡下息肉切除術在胃息肉、十二指腸球部息肉治療中的臨床應用價值。方法 回顧2010年～2013年胃息肉切除病例80例臨床資料，結合近年來文獻資料，綜述胃鏡下息肉切除術的新進展。結果 一次性完全切除74例（92.5%）；分兩次手術6例（7.5%）。重度不典型增生9例（11.25%）， 中度不典型增生19例（23.75%），單純腺瘤21例（26.25%），非腺瘤性息肉31例（38.75%）。術前病理與術后病理對照相符者71例， 占88.75%， 不相符者占12.25%。所有病例均未發生大出血或穿孔等嚴重并發癥， 有14例切除后出現少量滲血。結論 內鏡下黏膜切除術已經成為一項成熟、安全的技術方法。

關鍵詞：胃鏡；胃息肉；切除術

隨著胃鏡檢查的廣泛開展，鏡下息肉的檢出率也隨之升高，胃鏡下息肉切除術目前已成為國內外廣泛開展的治療胃、十二指腸息肉的的方法。常用的方法有電凝電切、圈套器、氬氣刀、熱活檢鉗等等，許多醫院開展了無痛苦胃鏡下息肉切除，使用異丙酚聯合瑞芬太尼麻醉[1，2]，大大減輕了患者的痛苦。現收集我院2010年～2013年胃息肉切除病例80例資料，報道操作體會并結合今年來文獻資料展開綜述。

1資料與方法

1.1一般資料 病例選擇均符合下列條件：①息肉直徑小于3cm；②病理證實為非腫瘤性增生。其中，男性47例，女性33例，年齡22～71歲，平均年齡45歲；多發性息肉35例（43.75%），單發息肉45例（56.25）。炎性息肉19例（23.75%），增生型息肉28例（35%），腺瘤33例（41.25%）。

1.2器械 電子胃鏡：日本富士99型；高頻電刀：氬氣刀：圈套器：

1.3方法 術前常規進行胃鏡檢查，并取活檢送病理檢查，癌變者除外。術前查血常規、凝血四項，有凝血異常的患者給內科治療，至出凝血時間正常[3]。簽署手術治療同意書，禁食8h[4]，準備8%去甲腎上腺素溶液、鈦夾等止血用品。對于情緒緊張的患者可給予少量鎮靜劑、阿托品，并給予適當解釋和安慰[3]。

對于多發息肉，可根據息肉的發生部位、大小、數量，采用不同的切除方法，或者分次切除[5]，具體為：①直徑小于0.5cm的息肉，直接用熱活檢鉗點灼切除；②直徑在0.5～2cm的息肉，圈套器電凝電切；③直徑大于2cm的息肉，分期切除[6，7]。

術前常規通電檢查，證明儀器及線路正常。常規胃鏡檢查，確定息肉數目、部位、形狀、大小、隆起高度、基底寬度，以便采取適當的手術方法。盡量吸盡胃腔內殘留的液體，防止視野不清導致電凝及電切困難，適量注入氣體，使胃腔適度膨脹。息肉切除采用高頻電圈套切除法，小于0.3cm息肉可使用氬氣刀切除。發現息肉后，選擇適當的圈套器，利用調節鏡端的彎角、旋轉鏡身，改變患者體位方向等，使息肉置于視野最佳位置，即整個息肉清晰充分暴露在視野中，息肉與鏡端相距約2cm，插入并打開圈套器，套持息肉后，緩慢地關閉和收緊圈套拌。通電后選取混合電流，先凝后切，反復間斷多次通電，逐漸割斷。<0.5 am的息肉采用活檢鉗咬持息肉，退至鏡端后隨內鏡一起退出，術后息肉行病理檢查。0.5～2.0cm的息肉用吸引的方法吸到息肉回收器內或將息肉吸至內鏡活檢孔處隨鏡退出。如術中殘蒂少量出血，則先給予冰的0.9%氯化鈉溶液、去甲腎上腺素沖洗，如仍少量滲血則予電極電凝止血。如搏動樣出血，則立給予3%高張鹽水、腎上腺素、利多卡因局部注射止血，大多立即止血，如仍少量滲血可用電極電凝鞏固止血[8]。術后3～6個月胃鏡復診方式進行隨訪。

對于廣基息肉，可先對黏膜下注射鹽水，使之隆起，然后用圈套直接圈套，通電切除。對扁平及凹陷病灶，病灶位于賁門、胃底、胃體上部等部位直接圈套困難，完全切除也非常困難，可通過透明帽切除。各種切除方法的完全切除率為64.5～100%，切除困難的部位，仍能體現出套帽切除法的優勢[9]。初次操作， 準確釋放有難度， 應先在體外反復演練。圈套器應選擇軟而易盤圈的細鋼絲，將透明帽前端對準病灶，負壓吸引，將病變組織吸入透明帽內，緩慢收緊圈套后，停止負壓吸引。用透明帽時，吸引時負壓不宜太大，，吸入組織不能太多，收緊圈套后將病變組織推出透明帽，注氣，稍放松圈套器后再次收緊圈套，注氣使黏膜展開，稍放松圈套器使可能圈套組織肌層松脫，目的是避免圈套至固有肌層，若能提起病變組織，則可高頻電凝電切，以電切為主，將病變組織切下，為防止穿孔，也有用純切電流。

用熱活檢鉗切除小息肉時，要注意將活檢鉗的金屬前端全部伸出胃鏡前端，以免通電時過熱的活檢鉗損傷胃鏡前端。通電切除時要輕壓胃鏡大扳鉗，使胃鏡前端稍微抬起，離開黏膜表面，以免灼傷黏膜，燒灼黏膜表面以微黃有焦痂為適中，既達到切除的目的，又不至于灼傷周圍黏膜。

術后的處理：①術后6h禁食水，此后為流質飲食。②術后給予抑酸、保護胃黏膜藥物，防止術后出血。③1w后復查胃鏡。④術后1w內禁止劇烈運動或重體力勞動。

并發癥的處理：術后的并發癥主要為出血和穿孔[10]，而且出血率與息肉的大小無明顯相關性[11]，故操作前要對手術風險進行評估，操作時要細心謹慎，難度較大的手術要由經驗豐富的醫師來完成。切除完成后要仔細觀察手術創面，一般少量滲血無需特殊處理，如有小動脈、靜脈出血，多為切割時電凝不夠充分，可用熱活檢鉗電凝止血或噴灑8%的去甲腎上腺素溶液、孟氏液，多可立刻止血。部分活動性出血可給予鈦夾止血[12]。

2結果

術后多所有切除息肉組織送病理檢查，并與術前病理結果進行對比，術前病理與術后病理對照相符者71例， 占88.75%， 不相符者占12.25%，葉玲等也觀察到內鏡下活檢與息肉切除后標本的病理診斷存在不一致性[13，14]。一次性完全切除74例（92.5%）；分兩次手術6例（7.5%）。重度不典型增生9例（11.25%），中度不典型增生19例（23.75%），單純腺瘤21例（26.25%），非腺瘤性息肉31例（38.75%）。所有病例均未發生大出血或穿孔等嚴重并發癥，有14次切除后出現少量滲血（17.5%），見表1。

3討論

胃息肉一般多發生于胃竇和胃體部[15]，少數也可見于胃體上部、賁門和胃底。病理上主要分為增生性息肉和腺瘤性息肉。增生性息肉約占胃息肉的75%～90%，是炎性黏膜增生形成的息肉樣物，并非真正的腫瘤。息肉較小，一般直徑小于1.5cm，呈圓形或橄欖形，有蒂或無蒂，表面光滑，可伴有糜爛。組織學上可見增生的胃小凹上皮和增生的固有層腺體，上皮分化良好，核分裂象少見，固有層見炎性細胞浸潤，部分息肉伴有腸化生。少數增生性息肉可發生異型增生或腺瘤性變而產生惡變，但其癌變率一般不超過1%～2%[8，9]。腺瘤性息肉 系來源于胃黏膜上皮的良性胃腫瘤，約占胃息肉的10%～25%。一般體積較大，呈球形或半球形，多數無蒂，表面光滑，少數呈扁平狀、條狀或分葉狀。組織學上主要由表面上皮、小凹上皮和腺體增生形成。上皮分化不成熟，核分裂象多見，可分為管狀、絨毛狀及混合型腺瘤，常伴有明顯腸化生和異型增生。息肉間質為疏松結締組織，有少量淋巴細胞浸潤。黏膜肌層無明顯增生，肌纖維無分散現象。本型息肉癌變率高，可達30%～58.3%，尤其瘤體直徑大于2cm、絨毛狀腺瘤、異型增生Ⅲ度者惡變率更高[16]。

經內鏡切除是胃息肉治療的首選方法[17]，最早的鏡下切除方法是用鋼絲套環套住息肉，然后直接切除，這種方法有較高的出血危險。后期器械和技術不斷改進，目前主要有高頻電凝切除法、熱活檢、激光及微波灼除法、尼龍絲結扎法及氬離子凝固法等[18]。內鏡治療息肉方法簡便，損傷小，費用低。特別是今年來開展的EMR（內鏡下粘膜切除術）技術日趨成熟，大量臨床資料證實，此技術已經成為治療平坦型病變的成熟手段[19，20]。通過內鏡定期隨訪，還可發現息肉復發，并給予及時治療以防止癌變。

對于小于0.3cm的息肉可直接用熱活檢鉗灼除，大于0.3cm的帶蒂息肉使用圈套器電凝電切效果較好，無蒂息肉可采用先粘膜下注射生理鹽水，使病灶隆起后再用圈套器電凝電切。對于大于2cm的無蒂或廣基型息肉，息肉進行性增大者，病檢為腺瘤性息肉伴異型增生、可疑癌變和癌變者，腫瘤標志物升高及大腸側向發育型腫瘤[21-23]，因無法排除腫瘤及是否伴有轉移，故均不適合胃鏡下切除。術后觀察創面是否完整，有活動性出血者斟情給予止血措施，術后常規禁食，抑酸、保護胃黏膜[24]，對癥處理。

經過40多年的發展，內鏡下切除息肉已經成為一項較為成熟、安全的技術，并隨著器械的改進和技術的提高而不斷的向前發展。適應癥在不斷擴大，從良性息肉逐步擴展到惡性腫瘤的切除，從粘膜表面的息肉到粘膜下息肉、腺瘤、間質瘤的切除。而并發癥如出血和穿孔等則在逐步減少。

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