37例心臟驟停急診科救治體會

摘要：目的 急診科是搶救急危重患者的重要平臺，特別是各種原因所致的心臟驟停患者，此文的目的在于探討急診科內提高心肺復蘇成功率的一些手段。方法 對我院急診科近3年救治的37例心跳驟停的成年患者進行心肺復蘇，在2010國際心肺復蘇（CPR）指南的基礎上，依據患者的體重情況選擇除顫能量，對終止心肺復蘇的時間參考心電圖或心電監護顯示的結果來決定。結果 本組患者存活6例，死亡31例，成功率16.2%。結論 對心臟驟停患者及時規范進行心肺復蘇、注重搶救中的細節能夠提高復蘇的成功率。

關鍵詞：急診科；心臟驟停；心肺復蘇

心臟驟停（Cardiac arrest，CA）是指心臟射血功能的突然終止，大動脈搏動與心音消失，重要器官（如腦）嚴重缺血、缺氧，導致生命終止。心臟驟停的診斷標準：患者突然意識喪失、雙側瞳孔散大、對光反射消失、大動脈搏動消失（頸動脈或股動脈）、呼吸停止。心電圖顯示：心室顫動（VF）、無脈性室速（VT）、心室停搏（VA）、心電機械分離（PEA）。2010年12月～2013年12月我院急診科共救治37例心跳驟停，現將心肺復蘇的體會報告如下：

1資料與方法

1.1一般資料 2010年12月～2013年12月我院急診科對37例CA患者實施搶救，本組男28例，女 9例，年齡31～86歲，平均48歲。在院內發生的CA11例，年齡36～86歲，平均52歲；院外發生的CA26例，年齡31～45歲，平均38歲。本組創傷患者16例，既往有高血壓、糖尿病、慢阻肺及心臟病病史的19例，無任何病史和先兆的2例。本組CA開始心臟按壓時間：院內組10s～1.5min，平均35s；院外組30s～18min，平均8.6min，在院前即開始持續行心臟按壓的6例。本組心臟按壓持續時間2min～3h，平均55min；行電除顫35例，能量選擇200J～360J，除顫次數1～8次，平均3.6次；2例經胸外心臟按壓直接復蘇成功。

1.2方法 入科后搶救小組立即到位，兩名醫生負責心臟按壓和氣道管理，3名護士按照心肺復蘇配合流程，1名協助醫生心臟按壓、電除顫，1名開通兩條靜脈通道，給予搶救用藥及留取化驗標本，另一名準備搶救物品及藥品，并及時記錄搶救用藥及經過，每完成2個按壓循環進行人員輪換。依照2010國際心肺復蘇指南的要求確定按壓部位：胸骨正中線與兩乳頭之間的連線，按壓深度5cm，按壓頻率100次/min，即刻進行心臟按壓；如果出現可除顫心律，應立即電除顫，單相波能量選擇：200～360J，復蘇過程中如出現有脈性室速時給予150焦耳同步電復律。同時行氣管插管呼吸機控制通氣或簡易呼吸器人工通氣，呼吸次數8～10次/min、潮氣量6～8ml/kg。待患者自主心跳回復，心電監護顯示竇性心律，血壓（收縮壓）大于80mmHg，停止心臟按壓，復蘇成功者轉入ICU繼續復蘇后監護治療。終止搶救的時間：根據心電監護顯示心室停頓30min以上，對于心室顫動和無脈性室速的患者，不論搶救多長時間都不應終止心肺復蘇，直至心臟停搏30min以上方可終止復蘇。

2結果

本組患者存活6例，死亡31例，成功率16.2%。其中在院內發生的CA11例，存活4例，，成功率36%；院外發生的CA26例，存活2例，均為院前即開始心臟按壓的患者，成功率7.6%。外傷患者中僅1例存活，成功率6.3%。

3討論

急診科是搶救急危重患者的重要平臺，特別是各種原因所致的心臟驟停患者，是急救中最緊急、最危重的情況。CA患者全身血液循環出現突然中斷，10s左右就會喪失意識，4min之后發生腦損害，必須短時間內給予干預，否則短時間內就會死亡[1]。及時有效的心肺復蘇是提高心臟驟停患者搶救成功率的根本途徑。

3.1及時就是要在現場第一時間開始胸外心臟按壓。本組37例CA開始胸外心臟按壓時間：院內組10s～1.5min，平均35s，成功率36%；院外發生的CA26例，在院前即開始持續行心臟按壓的6例，其中2例存活。急救反應時間直接影響復蘇成功率和存活率，大量資料表明急救反應時間是生存的獨立因素[2]，2010版國際心肺復蘇指南也特別強調及時心臟按壓的重要性，并把A、B、C程序改為C、A、B程序。

3.2有效的心肺復蘇首先注重操作的規范性。2010年以來我科每季度對全科醫護人員進行心肺復蘇考核，在醫務部牽頭下，我科每年對全院職工和社區衛生人員進行單人和雙人的心肺復蘇培訓考核，從而不斷提高現場心肺復蘇的效率和質量。在心臟按壓過程中手掌根的部位、按壓頻率、胸骨下陷的深度及按壓呼吸比按照指南要求實施。對于單人心肺復蘇胸外心臟按壓優先于人工呼吸，王立祥等[3]提出，現行的CPR指南對于按壓通氣比的界定，間斷了循環、延遲了換氣、貽誤了時機、束縛了思維。Chandra等[4]提出，在CPR早期如果不進行通氣支持，動脈血氧含量也可維持70%達10min，說明在CPR早期人工通氣不是最緊要的，要把主要精力放在有效的胸外心臟按壓上。

3.3 2010國際心肺復蘇指南規定電除顫能量選擇360J，但我們認為由于中國人和西方人天生的體質差異，對于國人體質瘦小者及高齡者的CA，給予200J的能量已經足夠，本組成活的6例患者，3例使用200J能量，僅1例肥胖者給予360J。對于除顫次數指南中沒有明確規定，我們的做法是：對于存在心室顫動和無脈性室速的CA，每2個復蘇循環即給予除顫一次，不限定次數，只要心電監護顯示有室顫或無脈性室速，不論搶救多長時間都不應終止心肺復蘇，直至心臟停搏30min以上方可終止復蘇。本組1例82高齡的冠心病、肺心病男性患者，乘坐電梯時發生心臟驟停，經過45min心臟按壓，6次200J電除顫復蘇成功。

3.4腎上腺素具有收縮血管升高血壓和提高心肌收縮力和興奮性的作用。在心搏停止原因為室顫時，應用腎上腺素可使室顫波幅增大而增加除顫的成功率；而在緩慢性心律失常導致的心搏停止時其增加心肌興奮性的作用也能在一定程度上增加心跳恢復的概率。而其收縮血管的作用也能在心肺復蘇過程中保持一定血壓，增加重要器官灌注，以提高復蘇成功率。近來眾多關于腎上腺素的研究已表明，增加腎上腺素的劑量并不能提高心肺復蘇的成功率和改善存活者的神經功能[5]，所以心肺復蘇指南推薦的腎上腺素劑量又回到小劑量（1mg/次），只在靜脈通道無法建立進行氣管內給藥時，才略增加劑量為2～2.5mg[1，6]。

3.5 心肺復蘇是一項最能體現醫護協作精神的搶救工作，不但需要高超的技能、標準的操作規范、還要求組織嚴密、配合協調，這和平時高標準的訓練水平密不可分。心臟按壓又是一項非常耗費體能的操作，連續而不間斷地心臟按壓是復蘇成功的基本保證。

心臟驟停患者的搶救，CPR開始時間是決定復蘇成功與否的最關鍵因素，復蘇開始的越早成功的可能性越大。堅強急救培訓、不斷提高急救效率，有助于提高生存率。

參考文獻：

[1]李春盛.對2010年美國心臟學會心肺復蘇與心血管急救指南的解讀[J].中國危重病急救醫學，2010，22（11）：641-644.

[2]梁實，陳清，張文武，等。對院外心肺復蘇效果影響的多因素分析[J].中華急診醫學雜志。2010，19（1），23-24.

[3]王立祥，于學忠.胸外按壓與人工通氣比之囧境[J].中華危重病急救醫學，2013，25（11）：703-704.

[4]Chandra NC，Gruben KG，Tsitlik JE，et al.Observations of ventilation during resuscitation in a canine model [J].Circulation，1994，90（6）：3070-3075.

[5]Ohshige K， Shimazaki S， Hirasawa H， et al. Evaluation of out-of-hospital cardiopulmonary resuscitation with resuscitative drugs： a prospective comparative study in Japan [J]. Resuscitation， 2005， 66（1）：53-61.

[6]李春盛. 2005國際心肺復蘇和心血管病急救指南的若干問題[J]. 醫學與哲學， 2006，27（16）：8-10.

編輯/許言