羅哌卡因復(fù)合嗎啡眶下神經(jīng)阻滯用于小兒唇裂術(shù)后鎮(zhèn)痛的臨床觀察

摘要：目的 比較羅哌卡因與羅哌卡因復(fù)合嗎啡液應(yīng)用于眶下神經(jīng)阻滯對(duì)小兒唇裂術(shù)后鎮(zhèn)痛的臨床效果。方法 60例確診為唇裂并行手術(shù)治療的患兒，隨機(jī)分為兩組（n=30），I組：羅哌卡因組和II組：羅哌卡因復(fù)合嗎啡組。常規(guī)誘導(dǎo)氣管插管后，I組取0.25%羅哌卡因2ml；II組取0.25%羅哌卡因2 ml+1μg/kg嗎啡注射液；兩組均行雙側(cè)眶下神經(jīng)阻滯，每側(cè)1 ml。觀察兩組術(shù)后的鎮(zhèn)痛效果，采用FLACC法評(píng)分進(jìn)行評(píng)價(jià)。同時(shí)觀察患兒惡心嘔吐、呼吸抑制等給藥后并發(fā)癥發(fā)生例數(shù)。結(jié)果 兩組患兒術(shù)后3、6hFLACC評(píng)分差異無顯著性（P>0.05），術(shù)后12、24h差異有顯著性（P<0.05），術(shù)后48h差異有極顯著（P<0.01）。兩組不良反應(yīng)發(fā)生率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。結(jié)論 小兒唇裂術(shù)后，羅哌卡因復(fù)合嗎啡行眶下神經(jīng)阻滯，其效果優(yōu)于羅哌卡因單獨(dú)行眶下神經(jīng)阻滯，可安全有效地用于小兒唇裂術(shù)后的鎮(zhèn)痛治療。

關(guān)鍵詞：眶下神經(jīng)阻滯；羅哌卡因；嗎啡；唇裂修復(fù)；小兒

唇裂手術(shù)術(shù)后疼痛主要集中于三叉神經(jīng)分布區(qū)。區(qū)域神經(jīng)阻滯能夠?yàn)榛純禾峁┝己玫男g(shù)后鎮(zhèn)痛而不產(chǎn)生全身不良反應(yīng)和減少應(yīng)激反應(yīng)[1-3]。但是單用一種局麻藥物術(shù)后鎮(zhèn)痛效果往往不夠理想，復(fù)合小劑量的阿片類鎮(zhèn)痛藥物可減少局麻藥物的劑量，同時(shí)又能達(dá)到滿意的鎮(zhèn)痛效果[4]。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2013年～2014年在我院實(shí)施唇裂手術(shù)嬰兒6O例（男48例，女22例），ASA I級(jí)，均無心、肺、肝、腎等并發(fā)癥，術(shù)前24h未使用鴉片類藥物，無麻醉藥過敏史。隨機(jī)均分為I組：羅哌卡因組和II組：羅哌卡因復(fù)合嗎啡組。兩組患兒一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

1.2 方法 所有患兒術(shù)前30min阿托品0、04 mg/kg，苯巴比妥鈉2 mg/kg肌注。入手術(shù)室前一律靜推氯胺酮2mg/kg，入睡后抱入手術(shù)室，監(jiān)測(cè)SpO2、Bp、ECG、HR，開放靜脈輸注5%GNS 5～10 ml/（kg·h）。靜脈全麻誘導(dǎo)為：異丙酚2 mg/kg、芬太尼4 μg/kg、順阿曲庫銨0.1 mg/kg，隨即氣管插管接麻醉機(jī)控制呼吸。潮氣量10ml/kg，控制呼吸頻率24～32次/min，吸呼比1.5～2：1。麻醉維持：丙泊酚泵注10μg/（kg·h），阿曲庫銨0.07 mg/kg和芬太尼2μg/kg間斷靜脈注射。同時(shí)現(xiàn)配眶下神經(jīng)阻滯用局麻藥：0.25%羅哌卡因2 ml（內(nèi)含或不含1μg/kg嗎啡）。手術(shù)開始前，用配好的0.25%羅哌卡因（內(nèi)含或不含1 g/kg嗎啡）2 ml行雙側(cè)眶下神經(jīng)阻滯，手術(shù)過程中全體醫(yī)護(hù)人員均被設(shè)盲。麻醉期間，心率、無創(chuàng)血壓和脈搏血氧飽和度均被監(jiān)測(cè)。插管成功后，監(jiān)測(cè)患兒的呼氣末二氧化碳?jí)毫ΑＪ中g(shù)過程中，如血壓、心率降低>15%的基礎(chǔ)值，則認(rèn)為發(fā)生了低血壓或心動(dòng)過緩，分別快速輸注生理鹽水10～20 ml/kg或靜脈注射阿托品10μg/kg，如血壓、心率增加>10%的基礎(chǔ)值則認(rèn)為麻醉偏淺或鎮(zhèn)痛不全，則加深麻醉或靜注芬太尼1μg/kg。

1.2.1 鎮(zhèn)痛時(shí)效觀測(cè)記錄 患者術(shù)后（48h內(nèi)）手術(shù)部位出現(xiàn)的疼痛時(shí)間，以及惡心嘔吐、呼吸抑制、尿潴留及皮膚瘙癢等不良反應(yīng)發(fā)生率。

1.2.2 疼痛評(píng)分 術(shù)后3、6、12、24、48h采用FLACC法：臉：1=微笑，2=偶爾皺眉、淡漠，3=下頜顫抖、緊咬牙關(guān)；腿：1=放松體位，2=緊張、不安靜，3=有上抬和踢達(dá)動(dòng)作；活動(dòng)：1=靜臥、活動(dòng)自如，2=來回動(dòng)、輾轉(zhuǎn)反側(cè)、緊張，3=身體屈曲、僵直；哭：1=無哭聲，2=呻吟、嗚咽，3=持續(xù)大哭、尖叫；安慰：1=無需安慰，2=輕拍可安慰，3=很難撫慰。惡心、嘔吐等不良反應(yīng)的評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)：0=無術(shù)后惡心、嘔吐，1=術(shù)后惡心、嘔吐可自然消失，無須處理，2=術(shù)后惡心、嘔吐藥物處理后消失，3=術(shù)后惡心、嘔吐藥物處理后不消失。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 數(shù)據(jù)均以x±s表示，采用χ2檢驗(yàn)及t檢驗(yàn)。

2 結(jié)果

兩組患兒疼痛評(píng)分及無痛持續(xù)時(shí)間比較：兩組患兒術(shù)后3、6hFLACC評(píng)分差異無顯著性（P>0.05），見表1。術(shù)后12、24hII組FLACC評(píng)分低于I組，差異有顯著性（P<0.05），見表1。術(shù)后48hII組FLACC評(píng)分明顯低于I組，差異有極顯著性（P<0.01），見表1。無痛持續(xù)時(shí)間II組顯著長于I組，差異有極顯著性（P<0.01），見表1。兩組患兒惡心、嘔吐等不良反應(yīng)發(fā)生情況的比較：兩組不良反應(yīng)發(fā)生率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），見表2。

3 討論

羅哌卡因?qū)俸瑔我划悩?gòu)體S-羅哌卡因的長效酰胺類局麻藥，與布比卡因相比，中樞神經(jīng)系統(tǒng)及心血管系統(tǒng)毒性小[5]。現(xiàn)有資料證明，嗎啡鎮(zhèn)痛的作用是激動(dòng)阿片受體，阻斷疼覺傳導(dǎo)，產(chǎn)生中樞性鎮(zhèn)痛作用。20世紀(jì)70年代初證實(shí)腦內(nèi)有阿片受體，而且阿片受體在腦內(nèi)分布廣泛而不均勻，近來又發(fā)現(xiàn)腦內(nèi)可能存在相應(yīng)的內(nèi)源性阿片樣活性物質(zhì)，它們?cè)隗w內(nèi)起著痛覺感受的調(diào)控或內(nèi)源性鎮(zhèn)痛系統(tǒng)以及調(diào)節(jié)心血管及胃腸功能作用。鄭斯聚研究表明，阿片受體不僅存在整個(gè)中樞神經(jīng)系統(tǒng)，也廣泛分布于周圍神經(jīng)系統(tǒng)，內(nèi)源性和外源性的阿片樣物質(zhì)均可對(duì)中樞神經(jīng)系統(tǒng)以外的受體產(chǎn)生特異性抗傷害效應(yīng)。

阿片藥物的外周作用為進(jìn)行術(shù)后鎮(zhèn)痛提供了另一新的途徑。嗎啡加在局麻藥中用于外周神經(jīng)阻滯，鎮(zhèn)痛時(shí)效明顯延長，這說明了在周圍神經(jīng)系統(tǒng)也存在相應(yīng)的阿片樣受體；同時(shí)，小劑量的嗎啡和局麻藥的應(yīng)用不僅給患者減輕了痛苦，也為今后的神經(jīng)阻滯鎮(zhèn)痛開辟了新路。因嗎啡劑量偏小，其術(shù)后不良反應(yīng)相對(duì)較少。

本研究顯示，小兒唇裂術(shù)后，羅哌卡因復(fù)合嗎啡行眶下神經(jīng)阻滯，其效果優(yōu)于羅哌卡因單獨(dú)行眶下神經(jīng)阻滯，且副作用少，是一種安全有效的小兒唇裂術(shù)后的鎮(zhèn)痛方法。

參考文獻(xiàn)：

[1]Dalens B.Some open questions in pediatric regional aneathesia[J].M inerva Anestesiol，2003，69：451-456.

[2]De Negri P，Ivani G，Tirri T，et a1.New drugs，new techniques，new indications in pediatric regional anesthesia[J].M inerva Anes～tesiol，2002，68：420-427.

[3]Bosenberg A.Pediatric regional anesthesia update[J].Paediatr Anaesth，2004，14：398-402.

[4]肖云瑞，鐘江紅，郭檢文，等.布比卡因復(fù)合舒芬太尼用于剖宮產(chǎn)術(shù)腰麻布比卡因的最低有效劑量研究[J].國際醫(yī)藥衛(wèi)生導(dǎo)報(bào)，2011，17（20）：2527-2530.

[5]江明性，楊藻宸，孫家鈞，等.藥理學(xué)[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，1995：119.

編輯/王敏