腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡保膽取石148例術后近期療效觀察與分析

摘要：目的 回顧性分析148例腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡保膽取石一期縫合術后近期療效，對雙鏡聯(lián)合治療膽囊結石同時保留膽囊手術的療效和安全性做出分析。方法 回顧性分析148例膽囊結石患者，雙鏡聯(lián)合采用腹腔鏡膽囊切除術三戳孔法處理膽囊結石。膽囊壁切口用4-0可吸收縫線間斷\"8\"字縫合或連續(xù)扣鎖縫合，網(wǎng)膜孔處常規(guī)放置引流管。結果 全部148例腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡保膽取石一期縫合術均獲成功，單發(fā)結石105例，直徑0.6～1.4cm；多發(fā)結石43例，結石數(shù)量2～6顆。術中出血10～35ml，平均24ml。術后住院時間3～6d，平均4.3d。均無術后并發(fā)癥的發(fā)生，術后隨訪3月無膽囊結石復發(fā)病例。結論 腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡保膽取石一期縫合安全可行。

關鍵詞：腹腔鏡；膽道鏡；保膽取石；一期縫合術；膽囊結石

經(jīng)過多年研究，人們對膽囊功能、結石成因、膽囊切除術后綜合征及結石形成預防等問題的認識不斷加強，彩超、磁共振（MRI）、磁共振胰膽管造影（MRCP）診斷技術在臨床工作中普遍應用，全腹腔鏡下保膽取石一期縫合術（Laparoscopic removal of cholecyst lithiasis，LRCL）已應用于臨床治療膽囊結石，但因懷疑術后膽囊結石復發(fā)讓不少的同行們裹步不前，近幾年來，我科完成的腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡保膽取石148例療效滿意，現(xiàn)將治療結果及體會報道如下。

1資料與方法

1.1一般資料 回顧性分析2012年1月～2013年12月，遵義醫(yī)學院附屬醫(yī)院肝膽外科保膽取石一期縫合手術的148例病例，其中男52例、女96例，年齡16～61歲，平均41.5歲，病程4月～13年，術前至少腹部彩超檢查兩次，其中最近一次需在手術實施前3d內(nèi)完成。

1.2手術適應征 ①兩次以上超聲波檢查結果均提示有膽囊結石，結石成塊狀，直徑≥4mm，膽囊大小及壁厚正常，空腹及脂肪餐后膽囊收縮面積>30%；②ECT結果提示擔囊功能正常；③近1月內(nèi)無上腹部疼痛發(fā)作史；④無上腹部手術史，無嚴重心、肺、肝臟疾病，凝血功能正常；⑤患者保膽意向強烈，拒絕膽囊切除。

1.3方法 ①氣管內(nèi)插管靜脈復合全身麻醉，氣腹壓力維持在12mmHg。②采用腹腔鏡膽囊切除術三戳孔法，安置腹腔鏡手術器械。③提起膽囊底部做一長約0.5～1.0cm切口。④分離鉗于提起膽囊壁切口，膽道鏡沿右肋下緣Trocar放入進行膽囊內(nèi)取石操作。⑤膽道鏡觀察膽囊內(nèi)避免殘石，膽囊管開口處在無色生理鹽水背景下有煙霧狀黃色膽汁不斷溢入膽囊，說明膽囊管通暢，內(nèi)無結石嵌頓。如可疑膽囊管阻塞，可沿膽囊管放入導絲，通入導絲5～10cm說明膽囊管通暢，內(nèi)無結石嵌頓[1]。⑥用4-0可吸收縫線將膽囊底部切口做間斷\"8\"字縫合或連續(xù)扣鎖縫合。⑦右肋緣下Trocar放入14F導尿管引流，其頭端置于小網(wǎng)膜孔處。

2結果

手術結果全部148例腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡保膽取石一期縫合術均成功，單發(fā)結石105例，直徑0.6～1.4cm；多發(fā)結石43例，結石數(shù)量2～6顆，直徑0.5～1.0cm。結石成分分析膽固醇結石為138例，混合性結石10例。手術歷時55～115min，平均74min。術中出血10～35ml，平均24ml。術后住院時間3～6d，平均4.3d。

術后觀察及隨訪結果148例患者術后第2d腸道功能均可恢復，進食半流質，腹腔引流管在術后1～2d即可拔除，無手術相關并發(fā)癥的發(fā)生。術后3月彩超隨訪檢查均無膽囊結石，提示結石取凈率100%，術后近期無膽囊結石的復發(fā)。

3討論

經(jīng)內(nèi)鏡微創(chuàng)保膽取石術是膽囊疾病治療的新理論、新概念、新發(fā)展[2]，此術式力求在治療結石的同時保留膽囊的功能，避免了傳統(tǒng)膽囊切除術可能的并發(fā)癥[3]，但懷疑術后膽囊結石復發(fā)讓不少的同行們裹步不前，其實，保膽取石術后所謂的高復發(fā)率其實是高殘石率[4]，有研究表明[5]，內(nèi)鏡保膽取石術后結石復發(fā)率為2～7%，療效滿意，而膽囊切除術后并發(fā)癥為10～30%，遠高于結石復發(fā)率[6]。

保膽取石手術成功很大程度上依賴于術前對彩超檢查結果的判斷，①保留的膽囊一定要有功能，失去功能的膽囊在將來有反復炎癥發(fā)作、結石復發(fā)的可能；②膽囊大小及壁厚正常，它提示膽囊頸管無結石嵌頓，膽囊無急性期炎癥發(fā)作；③結石最好成塊狀，且直徑≥4mm，這樣的結石易取出，且取出的結石數(shù)量可與術前檢查結果核對，防止殘石。直徑較小或泥沙樣結石術中牽拉膽囊的過程中有進入膽囊管或膽總管的隱患，這類結石行保膽取石手術需慎重。這樣的術前嚴格篩選合適的病例，外加術中的仔細操作，148例腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡保膽取石一期縫合術均獲成功，術中出血量平均僅24ml，術后住院時間平均4.3d，全部病例無術后并發(fā)癥的發(fā)生，術后隨訪3月無復發(fā)病例，只要患者選擇適當，三孔法就可以順利完成手術，較四孔法可減少一孔，而且由于膽囊不用提出腹壁，右肋緣下戳孔直徑較小，更有利于愈合，能有效減少術中中轉開腹、術后殘石和結石的復發(fā)。

參考文獻：

[1]陳安平，魯美麗，劉安，等.腹腔鏡保膽取石術和取息肉術26例報告[J].中國內(nèi)鏡雜志，2003，9（3）：31-33.

[2]張寶善.膽道外科的治療進展-內(nèi)窺鏡技術在膽道外科中的應用[J].中國醫(yī)師進修雜志，2006，29（4B）：1-3.

[3]譚毓銓，王貴民.重視膽囊切除術所致膽道損傷[J].中華肝膽外科雜志，2005，11：150-152.

[4]張寶善.內(nèi)鏡微創(chuàng)保膽取石術[J].中國內(nèi)鏡雜志，2002，8（7）：1-4.編輯/許言