胸腔鏡在自發(fā)性氣胸治療中的應用體會

摘要：目的 探討電視胸腔鏡微創(chuàng)手術治療肺大皰合并自發(fā)性氣胸的臨床應用。方法 根據(jù)肺大皰合并自發(fā)性氣胸患者臨床表現(xiàn)，利用電視胸腔鏡（VATS）對患者進行微創(chuàng)手術達到良好的治療效果。結果 本組199例患者手術無死亡，治愈率98%。結論 采用電視輔助胸腔鏡手術（VATS）治療肺大皰合并自發(fā)性氣胸，具有根治效果好、復發(fā)率低及切口小、痛苦少、住院時間短、恢復快等優(yōu)點，是安全有效的方法，值得臨床推廣。

關鍵詞：胸腔鏡；肺大皰；自發(fā)性氣胸

自發(fā)性氣胸的治療方法包括胸腔閉式引流、開胸手術、電視胸腔鏡手術（video.assisted thoracoscopie surgery，VATS），即胸腔鏡在監(jiān)視器顯示下，用器械完成某些胸部疾病治療的手術方法。VATS近年來發(fā)展迅速，由于其治療的微創(chuàng)性和可靠性，已成為治療自發(fā)性氣胸的首選方法。2009年3月～2012年6月，我院共收治199例肺大皰合并自發(fā)性氣胸患者，手術效果良好，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 本組199例（男190例，女9例），年齡13～63歲，平均23歲。多為瘦長體型，胸廓扁平。22例為初次發(fā)病，≥2次14例，其中169例為既往接受過胸腔閉式引流手術復發(fā)患者；左側(cè)98例，右側(cè)81例，雙側(cè)20例；肺組織萎陷程度50%～90%。患者多主訴胸悶、氣緊、胸痛人院。均行X線胸片、胸部CT，確診氣胸。經(jīng)胸腔閉式引流后擇期手術，術前均行生化常規(guī)、凝血圖、血常規(guī)、心電圖檢查，結果正常。

1.2方法 手術基本原則為盡可能切除肺大皰病變，避免肺表面漏氣，不損害正常肺組織，不影響余肺擴張。患者采用全麻，雙腔氣管插管術中單肺通氣。取健側(cè)臥位，首先于腋中線第6或第7肋間做1.5cm切口，置人10mm30度胸腔鏡，探查胸腔情況，包括胸腔積液及局部粘連，肺大以及胸壁情況。根據(jù)鏡下探查情況選擇接近肺部病變部位的肋間做第1個操作孔，位于第3～4肋間或第4～5肋問鎖骨中線至腋前線間。對于微小型肺大皰，用電凝鉤灼之；對于直徑0.5～2.0cm的肺大皰，有窄蒂的肺大皰，鉗夾肺大皰底部，縫扎切除，也可烙斷，并注意止血；對于直徑>2.0cm肺大皰以切割縫合器切除。對于大皰型肺氣腫并發(fā)氣胸患者，探查后上肺減容術。若大皰基底寬闊或有多個融合在一起，可先縱形切開，切除腔內(nèi)纖維隔膜和大皰的大部分皰壁，縫合肺實質(zhì)面上的漏氣處，在皰基底部作交叉褥式或連續(xù)縫合，再將切剩的皰壁殘緣或肺的臟層胸膜緣相互縫合防止漏氣，或以內(nèi)鏡下切割縫合器切除病變的大皰。自發(fā)性氣胸有復發(fā)傾向，處理肺大皰后并行胸壁摩擦術以增進胸膜粘連，防止復發(fā)心。術畢胸腔內(nèi)注水，張肺，檢查有無漏氣，關胸前麻醉師雙肺通氣，肺完全復張后關胸。于觀察孔放置胸腔閉式引流管，遠端放頂部，必要時加上第2條胸腔引流管，拔氣管插管前鼓肺排氣。術后無漏氣，最近48h引流量<60ml，復查胸片肺復張良好，可拔除胸腔引流管。

2 結果

本組無手術死亡和嚴重并發(fā)癥患者，手術時間40～80min，平均54min，術中失血量<100ml。3例因胸腔粘連嚴重，于術中轉(zhuǎn)行胸腔鏡輔助小切口手術。所有患者術后3～5d內(nèi)即拔除引流管。術后癥狀完全消失，無持續(xù)漏氣。2例肺上葉膨脹不全，肺壓縮10%～15%，1w后氣體吸收肺復張良好。治療效果良好。術后均隨訪半年，氣胸復發(fā)患者2例，經(jīng)再次手術治愈。

3 討論

自發(fā)性氣胸是胸科多發(fā)病之一，可分為原發(fā)性氣胸和繼發(fā)性氣胸。原發(fā)性氣胸最常見，多由肺大皰破裂引起，發(fā)病率有逐年上升趨勢。肺大皰好發(fā)于兩肺上葉，尤其是肺尖部，而且多為多發(fā)性肺大皰。自發(fā)性氣胸通過簡單的胸腔穿刺或胸腔閉式引流術后可好轉(zhuǎn)或自愈，但復發(fā)率較高，每次復發(fā)后的再復發(fā)率更高。VATS治療自發(fā)性氣胸創(chuàng)傷小，可以完全替代傳統(tǒng)的剖胸手術，并符合氣胸手術微創(chuàng)化的趨勢，已得到公認。對初次氣胸持續(xù)漏氣多長時間才進行手術干預存在不同觀點：國內(nèi)多數(shù)醫(yī)院在持續(xù)漏氣1～2w以上手術，美國胸科醫(yī)師學會（ACCP）指南建議超過3d，英國胸科學會（BTS）建議超過4d進行手術干預，我們目前采用漏氣超過5d即手術干預。對彌漫性肺大皰、胸腔內(nèi)嚴重粘連、有開胸手術史等患者應相對禁忌。手術通常采用兩孔進行操作，分別位于腋前線、腋中線的相應肋間，絕大部分肺大皰可以完成，如遇粘連嚴重的或者角度太難的可以在腋后線第七肋間增加一孔。胸腔鏡下探查胸腔應全面、仔細，并遵循自上而下，從后到前的順序，特別是肺大皰好發(fā)部位如肺尖部，下葉背段等，以免遺漏。如肺大皰位置不能確定，可在胸腔內(nèi)注適量生理鹽水，鼓肺可發(fā)現(xiàn)排出氣泡，多能找到病變位置。若發(fā)現(xiàn)胸腔粘連，根據(jù)粘連情況如條索狀粘連，局限性纖維素膜狀粘連和彌漫性纖維素狀粘連采取不同分離方法，條索狀粘連較常見，細小的條索狀粘連可鈍性分離或電灼切開，較粗大粘連帶因多有小血管，先予鈦夾鉗夾后切斷，以減少出血，最好給予雙重夾閉，切斷處靠近肺側(cè)端。局限性纖維素膜狀粘連，可在胸腔鏡引導下用卵圓鉗夾紗布鈍性分離。彌漫性纖維狀粘連較致密且嚴重，鏡下處理有困難，應及時輔助小切口，加快手術速度，節(jié)省手術時間。本組有23例胸腔鏡輔助小切口系因反復發(fā)作性氣胸做過多次胸腔閉式引流。VATS手術并發(fā)癥主要有出血、組織損傷、對側(cè)肺大皰破裂、持續(xù)漏氣、皮下氣腫、復張性肺水腫和氣胸復發(fā)等。術中止血要徹底，關胸時要注意切口止血。手術操作時要注意保護肺組織及重要臟器不受損傷。術中健側(cè)單肺通氣時潮氣量不能過大，鼓肺時壓力不能過高，嚴密監(jiān)測血氧飽和度變化，以防發(fā)生對側(cè)氣胸。術后保持胸引管通暢，必要時行負壓吸引，促進肺早期良好復張及胸腔粘連。氣胸復發(fā)多因術中遺漏隱匿部位肺大皰或手術后肺大皰復發(fā)破裂所致，術中需仔細探查防止漏扎，同時作胸膜固定以減少術后復發(fā)。我們的體會是：完整徹底切除肺大皰是預防復發(fā)的關鍵。皮下氣腫常與非持續(xù)漏氣并發(fā)，多見于消瘦、胸壁薄的老年人。預防措施主要有胸壁切口應小，盡量作深部縫合，胸引管側(cè)孔留在胸腔內(nèi)，固定要牢固，術后保持引流通暢。此外，加強術后護理，鼓勵患者排痰、咳嗽等可促進肺功能恢復，有助于肺復張。綜上，電視胸腔鏡微創(chuàng)治療肺大皰合并自發(fā)性氣胸是安全、實用、有效的方法，值得臨床推廣應用。編輯/蘇小梅