甲狀旁腺在甲狀腺手術中損傷的原因及預防

摘要：目的 探討甲狀腺手術中并發甲狀旁腺損傷的原因及預防方法。方法 回顧分析我院2005年1月～2013年11月開展的145例甲狀腺手術的臨床資料。結果 145例甲狀腺手術中，5例出現甲狀腺旁腺功能減低，無永久性甲狀旁腺功能減低。結論 精細化被膜解剖技術可以大大降低甲狀旁腺損傷機會。

關鍵詞：甲狀腺切除術；甲狀旁腺損傷；甲狀旁腺功能減退

甲狀旁腺損傷為甲狀腺手術嚴重并發癥。主要表現為出現低血鈣或低鈣血癥，最嚴重者出現永久性甲狀旁腺功能減退。我院2005～2013年共開展145例甲狀腺手術，術后5例患者出現暫時性甲狀旁腺功能減低，無永久性功能減低病例，現結合文獻，總結分析如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 該組患者145例，女性103例，男性患者42例，年齡22～75歲，平均年齡44歲。均為甲狀腺初次手術，其中結節性甲狀腺腫、甲亢及甲狀腺腺瘤手術患者137例，有5例患者出現暫時性甲狀旁腺功能減低，甲狀腺癌8例，有1例患者出現暫時性甲狀旁腺功能減低。

1.2方法 一側甲狀腺切除80例，雙側甲狀腺次全切除19例，甲狀腺患側全切除、對側次全切除39例。甲狀腺全切除7例。

2 結果

術后5例出現甲狀腺旁腺功能減低，其中4例為甲狀腺全切除術，1例為甲狀腺患側全切除、對側次全切除?；颊叻謩e在術后第2、3、3、4、4d出現低血鈣表現，化驗血鈣、PTH低于正常，證實甲狀旁腺功能減低[1]，予活血、鈣劑補充等治療。其中1例患者（甲狀腺患側全切除、對側次全切除）2w內癥狀緩解，2例1月后癥狀緩解，2例2月后癥狀緩解，待癥狀消失、血鈣正常后1～3月左右停藥，無永久性甲狀腺功能減低病例。

3 討論

甲狀旁腺位于甲狀腺腺葉背側的真假被膜之間的疏松結締組織內，其中，上位甲狀旁腺位置較固定，多位于環甲軟骨處的甲狀腺背側，下位甲狀旁腺位置不定，可位于甲狀腺下極的前側面、甲狀腺下方的脂肪或者胸腺組織內，部分還可能會異位于甲狀實質內。上位甲狀旁腺的血供較為豐富，可同時受甲狀腺上、下動脈的分支供應，下位甲狀旁腺的血供主要來自于甲狀腺下動脈的分支，部分來源于甲狀腺實質內穿出的終末分支。

引起甲狀旁腺功能減低主要原因及預防：⑴血運障礙：為甲狀腺術后甲狀旁腺功能減低最主要及常見原因。對上位甲狀旁腺的容易識別要注意以下幾點：①在游離腺葉側方時要緊貼腺體結扎進入甲狀腺的血管分支。②在處理甲狀腺上極時保留上動脈后支主干。③在甲狀腺背面仔細尋找及辨認甲狀旁腺及其血管蒂，順甲狀腺與甲狀旁腺之間的間隙游離甲狀旁腺至其血管蒂處，將腺體及血管從甲狀腺表面輕輕推開，這樣通能原位保護甲狀旁腺及其血管。下甲狀旁腺血運障礙約80%病例是由于結扎甲狀腺下動脈主干引起的[2]。避免主干上結扎甲狀腺下動脈，而是沿甲狀腺真被膜上結扎進出甲狀腺的血管終末分支，可以更好的保留甲狀旁腺的營養血管，已成為絕大多數外科醫生的共識[3]。⑵甲狀旁腺被鉗夾或挫傷：甲狀旁腺組織脆而柔軟，術中如果盲目止血、粗暴操作，解剖不清就可能使甲狀旁腺受到鉗夾、縫扎、擠壓而引起損傷。⑶甲狀旁腺被誤切：甲狀旁腺由于位置、顏色、形狀、大小不一，肉眼難與脂肪顆粒、淋巴結相區別。即使是經驗豐富的術者也有12%甲狀旁腺誤切的幾率[4]。甲狀旁腺色較脂肪偏深，黃褐色，表面有細小血管，甲狀旁腺自甲狀腺分離后，顏色變深[5]。目前，國內多采用納米碳淋巴示蹤劑鑒別淋巴結與甲狀旁腺。還有一些方法可在術中對甲狀旁腺進行定位，如：通過抗甲狀旁腺抗體BB5-G1結合cibacron blue/氨基乙酰丙酸使甲狀旁腺光敏化、甲狀旁腺亞甲藍染色等，但其可行性尚需進一步深入研究[6]。在手術結束前要判斷保留的甲狀旁腺血供情況，當血供良好時，甲狀旁腺呈黃棕色或黃色。如變為蒼白的棕褐色，再用細針針刺甲狀旁腺進行1～3點，如無血液溢出，提示血供差，甲狀旁腺壞死可能性大，建議自體移植。甲狀旁腺腫脹變黑，在包膜上切一小口減壓，如色澤無明顯好轉，則排除淤血所致，需行自體移植。術后常規檢查所切腺體背側，若發現可疑甲狀旁腺組織，則應將其切成薄片植入胸鎖乳突肌內。自體移植的效果明顯好于不進行自體移植[7] 。自體移植前主要是靠行術中快速冰凍檢查將甲狀旁腺與脂肪組織和淋巴結區分。Chapman[8] 等研究表明甲狀腺全切除術后6h的PTH較術前PTH下降達44%以上，能夠100%有效預測術后低鈣血癥發生。區小衛[9] 等認為，術中PTH低于正常值下限時，可作為早期預測低鈣血癥的重要依據。

對甲狀旁腺損傷的治療，術后要細致觀察病情，監測血鈣，甲狀旁腺功能減低多于手術后2～3d出現口唇、肢體的感覺異常等癥狀、結合血鈣值偏低，即可診斷為甲狀旁腺功能減低。此時，應積極治療，重點是維持患者血液中的鈣離子的濃度。還可給予血管擴張藥改善甲狀旁腺血供。林景能[10]等認為術后早期預防性補充血鈣，能預防低鈣血癥和促進甲狀旁腺功能恢復。

甲狀旁腺損傷為甲狀腺手術嚴重并發癥，外科醫師應在充分熟悉甲狀旁腺解剖和血供特點的基礎上，運用精細化被膜解剖技術避免損傷甲狀旁腺及其血供，術后準確判斷甲狀旁腺的血供和有無誤切的甲狀旁腺，對血供明顯受損或是誤切的甲狀旁腺需自體移植。同時，術后及早發現，積極治療可有利甲狀旁腺功能及早恢復。

參考文獻：

[1]程若川，艾楊卿. 甲狀腺手術中甲狀旁腺顯露及功能保護的臨床研究[J].中國普外基礎與臨床雜志， 2009，5（16）：351-355.

[2] Lo CY，Lam KY. Routine Parathyroid autotransplanation during thyroidectomy[J]. Surgery， 2001，47（3）：965-968.

[3] 李樹元，周艷 . 甲狀腺手術中甲狀旁腺損傷的預防和處理[J].中國廠礦醫學，2009，22（4）：445-445.

[4] A bboud B ， Sleila ty G ， Braidy C ， et al. Careful examination of thyroid specimen intraoperatively to reduce incidence of inadvertent parathyroidectomy during thyroid surgery[J]. Arch Otolaryng ol Head Neck Surg ， 2007 ，13（3 ）：1105 -1110.

[5]黃韜.甲狀旁腺術中損傷的預防和處理[J].中國實用外科雜志， 2008， 28（3）：179-181.

[6]艾楊卿，刁暢，蘇艷軍，等.甲狀旁腺與甲狀腺術后低鈣血癥[J].國際外科學雜志. 2008（11） ：790-792.

[7] Testini M，Rosato L，Avenia N，et al. The impact of single para-thyroid gland auto transplantation during thyroid surgery onpostoperatively parathyroidism： a multicenter study[J].Transpl Proce，2007，39（1）：225-230.

[8] Chapman DB，French CC，Leng X，et al，Parathyroid hormone early percent change：an individualized approach to predict postthyroidectomy hypocalcemia[J].Am J Otolaryngol，2012，33（20：216-220.

[9] 區小衛， 陳穎瑄， 梁兆煜， 等.甲狀腺圍術期甲狀旁腺素與術后低鈣血癥的關系[J].中華普通外科學文獻，2010，（4）：367-369.

[10]林景能，李江波，劉佳.甲狀腺全切術后預防性補鈣對患者甲狀旁腺素及血鈣水平的影響[J].黑龍江醫學，2014，1（38）：56-57.

編輯/王敏