病案首頁填寫中存在的問題與相應措施

摘要：病案首頁作為病案信息最為集成的一部分，要求每一份首頁都必須高質量的完成。本文通過病案管理員錄入首頁信息、統計核查軟件及病案復印總結首頁填寫中易出現的-10疾病編碼及漏、錯填信息等問題，并提出針對性的措施，增加各部門首頁重要性意識，結合相關知識培訓及信息化等手段，提高病案首頁填寫質量，提升醫院醫療管理水平。

關鍵詞：病案首頁；病案質量；改進措施

病案首頁是醫院醫療信息的載體，是醫院醫療信息管理的源頭，是醫療信息統計和醫療檢索的基礎[1]。我院按照總部要求，在2009年10月1日正式啟用新病案首頁軟件。病案首頁數據的正確與否不僅直接影響統計數據，而且關系到患者是否能夠順利的進行醫療保險報銷及等級評殘等活動。通過病案管理員錄入首頁信息、統計核查軟件及病案復印發現首頁填寫易出現的問題并及時找出解決對策，從根本上提高病案首頁的質量，保證醫療安全。

1 首頁填寫時存在的問題

現對我院2013年第四季度歸檔病案首頁，共計9432份首頁信息內容進行分析，無缺陷病案首頁

1.1病案管理員錄入發現的問題

1.1.1主要診斷選擇錯誤病案首頁上主要診斷的填寫，其規則是：在此次醫療活動中，對身體健康危害最大，花費醫療精力最多，住院時間最長的疾病診斷[2]為主要診斷。大部分臨床醫生在針對本科室疾病的主要診斷選擇時并不會出現嚴重錯誤，比較容易選擇錯誤的是產科相關疾病，ICD-10疾病編碼規定妊娠相關并發癥應優先于其他疾病，作為主要診斷優先編碼。……