應用三維適形調強放療治療老年宮頸殘端癌13例臨床分析

摘要：目的 探討三維適形調強放療聯合近距離腔內照射治療老年宮頸殘端癌患者的價值。方法 回顧性分析南京醫科大學附屬江蘇省腫瘤醫院2012年1月～2013年12月間收入院行三維適形調強放療聯合近距離腔內照射的13例宮頸殘端癌老年患者臨床資料，并進行隨訪，隨訪截止至2014年6月，觀察患者的近期療效及并發癥情況。結果 ①近期療效：13例患者SCC下降率為（77.8±4.5）%，總有效率為83.3% （10/13）。②近期并發癥：13例患者出現近期并發癥4例（4/13），為I級直腸反應。結論 對于宮頸殘端癌老年患者，三維適形調強放療聯合近距離腔內照射，安全有效，值得進一步推廣。

關鍵詞：三維適形調強放射治療；宮頸殘端癌；近距離腔內照射

子宮頸殘端癌是指子宮次全切除術后，殘留宮頸發生的癌，臨床上相對較為少見；同時，因子宮體已切除， 使其在治療上有一定特殊性， 傳統的放射治療要達到滿意的療效存在諸多困難[1]。為提高子宮頸殘端癌的療效、降低并發癥，我院自2012年起采用三維適形調強放療聯合近距離腔內照射治療老年宮頸殘端癌患者13例， 現將結果報告如下。

1資料與方法

1.1一般資料 收集南京醫科大學附屬江蘇省腫瘤醫院婦科放療科于2012年1月～2013年12月間收入婦放科行三維適形調強放療聯合近距離腔內照射的老年宮頸殘端癌患者，共13例，患者既往均無盆腔惡性腫瘤的病史。患者平均年齡為（63.0±3.8）歲；均為Ⅱb-Ⅲb期（FIGO，2009年），經病理證實明確診斷鱗癌12例，腺癌1例。患者的主要臨床表現為異常陰道排液、出血及接觸性出血。本次發病距末次手術的時間為（9.8±3.7）年。

1.2方法

1.2.1近距離腔內照射 根據局部腫瘤情況如殘存宮頸管深度、陰道受侵范圍及外照射后腫瘤的退縮情況，選擇不同類型施源器予以腔內后裝治療，1次/w。根據殘存的宮頸管深度不同，個體化選用不同的治療計劃：深度≥2.5 cm，采用宮腔管布源2～5 cm，A點為處方劑量參考點；如果<2.5 cm，結合腫瘤大小及陰道受侵范圍，予以陰道卵圓球或陰道模等施源器，處方劑量參考點為放射源旁0.5或1 cm，計算腫瘤基底劑量。宮頸殘端癌A點、陰道腫瘤基底處（黏膜下0.5或1.0 cm處）累計總劑量達80.0～85.0Cy（為2.0Gy每分次的等效生物劑量），膀胱及直腸參考點<70%處方劑量。

1.2.2三維適形調強外照射 患者擺好體位后用真空體模固定，一般選用仰臥位，雙手互握肘關節，放置頭頂，雙腿自然并攏。CT模擬機全腹部增強掃描定位，掃描范圍從橫膈至坐骨結節下緣下1cm，層間厚5cm。由CT醫師和婦放科醫師共同閱片，確定實體腫瘤靶體積（GTV）和臨床靶體積（CTV），GTV包括婦科檢查及影像學上可見的實體腫瘤區，具體為殘存宮頸腫瘤、受累宮旁組織、腫大淋巴結，CTV包括GTV、全部殘存子宮頸、宮旁組織及盆腔淋巴結引流區域（閉孔、髂內外、骶前、髂總及腹主動脈下段）、下界距陰道受累病變下緣2 cm。以CTV為基礎向頭、腳、前、后、左、右各方向外放0.5～1cm，形成計劃靶體積（PTV），在CTV上、下2 cm處之間的全部CT掃描層面分別勾畫出危及器官，包括脊髓、腎臟、小腸、結腸、直腸、膀胱、盆骨和股骨頭。靶區勾畫結束后由物理師通過調強放療計劃系統設計，采用6MvX線直線加速器5～9野等中心子野優化照射，處方劑量95%PTV為45.0～50.4Gy，分割為1.8～2.0Gy/次，5次/w，共25～28次完成[2]。

1.2.3 同步化療方案 放療期間同步進行奈達鉑30～40mg/m2周療，共4～6w。

1.3觀察指標 近期療效參照國際抗癌聯盟（UICC）療效判斷標準：完全緩解（CR） 原發及所有轉移灶均完全消失， 并至少維持4w以上 ；部分緩解（PR）腫瘤病灶的最大徑及最小徑的乘積縮小>50% ，并維持 4w以上；好轉（MR）腫瘤病灶的最大徑及最小徑的乘積縮小>25%，但<50%，且無新病灶出現；穩定（SD）腫瘤病灶的最大徑及最小徑的乘積縮小<25%，或增大<25%，無新病灶出現；病變進展（PD）腫瘤病灶的最大徑及最小徑的乘積增大>25%，或新病灶出現。總有效率（RR）=CR+PR[3]。采用酶聯免疫法觀察所有患者放療前后鱗狀細胞癌相關抗原（SCC）水平[4]。放療相關并發癥的評估按照1988年的美國腫瘤放射治療協作組和歐洲癌癥研究中心（RTOG/EORTC）放射反應的評級標準，自放療開始之日起3個月之內發生的放射性反應為急性反應，3個月后發生的放射性反應為晚期反應。

2結果

2.1近期療效 所有患者均在放療前及放療后3～6個月內進行臨床、CT等檢查；同時，鑒于SCC有助于宮頸癌患者診斷及跟蹤監測，我們收集13例患者放療前后血液標本。結果顯示：13例患者SCC下降率為 （77.8±4.5）%；CR 6例，PR 4例，總有效率為83.3% （10/13）。

2.2近期并發癥 13例患者出現近期并發癥4例（4/13），為I級直腸反應，無1例患者出現膀胱反應。

3討論

宮頸殘端癌可分為兩類： 一類是隱性殘端癌，指子宮次全切除術后2年內殘端宮頸發生的癌；一類是真性殘端癌， 指子宮次全切除2年后殘端宮頸發生的癌；本文討論的是真性殘端癌。真性殘端癌與子宮次全切除術間隔的時間較長， 文獻報道為 2～48年[5，6]，我院統計1994年1月～2013年12月收治情況，結果顯示發病距末次手術的時間平均為8.4年。宮頸殘端癌的發生占同期宮頸癌的比例，國外文獻報道較高，為1.5%～7.8%，國內報告為0.44%～0.7%，我院的統計結果為0.96%[7]；且近年來由于子宮次全切除手術的增加，其發生率有進一步上升趨勢。因此，發展宮頸殘端癌治療的新方法即具有現實意義。

宮頸殘端癌的治療原則與一般宮頸癌相同， 早期可行根治性手術切除，放療則適用于任何期別。但由于宮頸殘端癌患者受剩余宮頸管短、腔內操作困難、治療放射源位置不易固定等因素的限制，其腔內照射劑量往往不足，宮旁及其周圍盆壁組織的照射劑量也較具有完整子宮的宮頸癌的腔內照射量減低，常需增加外照射劑量作為補充；同時，由于子宮切除術后膀胱及直腸往往直接黏連于宮頸殘端上，進一步使膀胱直腸的放射損傷概率增加，嚴重影響患者療效和生活質量[8，9]。而對于老年宮頸殘端癌患者而言，由于較之年輕患者其耐受放療的能力差，發生近遠期并發癥風險度大，尤其值得關注。

隨著醫學影像技術的發展以及放療設備的更新，腫瘤的放療已經進入了以影像為基礎的精確放射治療時代，其中三維適形調強放射治療由于其能提高靶區劑量、降低正常組織受量從而增加局部控制率，同時又具有減少并發癥的優勢，在臨床實踐中得到越來越廣泛的應用。一系列關于子宮頸癌采用三維適形調強放療的研究已證實，對于常規放療中不能加量的腫瘤靶區，三維適形調強放療可以提高其處方劑量，同時不增加并發癥的發生率[10，11]。

在本研究中，我們嘗試了以三維適形調強放射聯合近距離腔內照射治療老年宮頸殘端癌患者。其中，近距離腔內照射時采用放射源排列合理、劑量分布均勻的陰道腔內放療，并盡可能地進頸管腔照射，劑量適宜；外照射PTV包括殘存宮頸、受侵宮旁及陰道、盆腔淋巴結引流區達，劑量為45.0～50.4Gy；對部分局部腫瘤直徑>5cm、官腔管不能滿意放置至殘存宮頸頂端者、腹膜后淋巴結有轉移的患者，外照射相應區域加量至60.0～65.0Gy，同時限制危及器官包括乙狀結腸和直腸、膀胱、小腸等受量。結果顯示，總有效率為83.3% （10/13）。13例患者出現近期并發癥僅4例（4/13），且為I級直腸反應，無1例患者出現膀胱反應。提示該治療是安全、有效的。

本研究結果表明，對于老年患者宮頸殘端癌的治療，三維適形調強放射聯合近距離腔內照射近期療效明顯，近期放射反應等并發癥較少，提高了患者的生活質量；由于本研究仍在繼續進行中，遠期療效及并發癥有待進一步觀察，因此是否值得臨床推廣應用，尚待進一步的研究結果證實。

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編輯/申磊