咽部魚刺異物420例臨床診治體會

咽部魚刺異物是耳鼻咽喉科最常見急癥之一，是耳鼻喉科醫師必須掌握臨床技能。臨床對于口咽部魚刺異物多可輕易取出，而喉咽魚刺異物因解剖位置較深，及患者咽反射敏感，舌體肥厚，舌根淋巴濾泡增生或感染等等個人因素，不易取出，需行咽部表面麻醉，纖維喉鏡或硬性70 °喉內窺鏡檢查，行異物取出術。筆者自2010～2013年共診治咽部魚刺異物420例，現將診治體會報告如下。

1資料與方法

1.1一般資料 共收集資料完整的咽部魚刺異物患者420例，男290例，女130例，年齡4～73歲，有70人外院或我院2次以上就診病史，病程10min～90d。300例有強行飯團、多纖維蔬菜吞咽及喝醋史。魚刺部位：扁桃體區230例，舌根部80例，咽側壁46例，會厭谷44例，梨狀窩16例，食道4例，鼻咽部0例，伴有患側感染者15例，咽側壁膿腫、會厭膿腫、大出血0例。

1. 2臨床表現 以上患者均有進食魚后出現咽部疼痛或咽部異物感，吞咽時明顯，90%患者具能描述魚刺大小、位置。個人癥狀與魚刺大小、位置，有無感染有直接關系，經總結咽部中小魚刺（≤2cm）在患側無感染情況下，扁桃體區魚刺異物多輕度異物感，疼痛較輕，吞咽時明顯，下極魚刺疼痛及異物感較重，頸外位置患側頜下。舌根部魚刺異物有異物感，疼痛不重，舌體活動時明顯，頸外位置舌骨水平。會厭谷魚刺異物有異物感、疼痛，吞咽時刺痛明顯，頸外位置甲狀軟骨上切跡區。咽側壁、梨狀窩魚刺異物疼痛較重，異物感明顯，頸外位置頸側胸鎖乳突肌中段內側。食道魚刺異物表情痛苦，疼痛劇烈，進食困難，不敢吞咽，頸外位置甲狀軟骨下。咽部魚刺異物感染者患側持續中重度疼痛，吞咽時更甚，或畏食，嚴重者可引起咽側壁膿腫、會厭膿腫、大出血等并發癥。

1.3診治經過 230例扁桃體魚刺異物210例在直視下一次取出，16例扁桃體下極魚刺患者咽反射敏感，給予1%丁卡因表面麻醉后間接喉鏡下間接喉鉗取出。有4例魚刺深刺入扁桃體內，病程4～90d，直視下未發現魚刺，表現為吞咽時患側扁桃體輕度刺痛，反復多次多家醫院就診，診斷為\"慢性扁桃體炎\"、\"慢性咽炎\"、\"莖突過長\"等疾病，藥物治療效果不佳，來我科經仔細詢問病史，有魚刺異物史，槍狀鑷輕觸探患側扁桃體，問詢患者感覺，定位后，在扁桃體及隱窩內取出魚刺（<1cm細刺）。舌根、咽側壁、梨狀窩及會厭谷部異物在聞接喉鏡下，一次性取出145例，41例因咽反射敏感、舌體肥大、舌系帶過短、扁桃體肥大、舌扁桃體肥大、頸部粗短等等因素表面麻醉下改用纖維喉鏡或硬性70°喉內窺鏡下取出。伴有感染者根據炎癥情況口服或靜脈應用抗生素后取出。食道異物患者經食道鋇餐確定位置后食道上段2例在消化內科協助下無痛胃鏡取出，2例在靜脈麻醉下食管鏡取出。

2結果

本組420例咽部魚刺異物患者均成功取出魚刺，術中未出現異物掉入氣管及下咽入食道現象，有2例鼻腔有少量出血。

3討論

咽部異物是耳鼻咽喉科常見急診，魚刺異物約占咽部異物的90%左右。因咽部粘膜質軟，疏松；扁桃體肥大突出及扁桃體窩、會厭谷、梨狀窩等隱窩存在，容易使魚刺異物刺入停留。口咽、喉咽感覺神經豐富，有來自舌咽神經咽支、迷走神經支、副神經及交感神經構成的咽叢[1]，魚刺異物疼痛敏感，如不及時取出，亦可能引起局部感染，甚至咽間隙感染、會厭膿腫、大出血，嚴重者可危及生命，對咽部魚刺異物要重視。要詳細詢問患者病史及癥狀，檢查時耐心細致全面，易卡魚刺部位重點檢查，不能因患者不配合而輕易放棄。

3.1尋找異物的技巧

3.1.1視診 ①患者來診首先看面部表情怎樣？若表情痛苦，畏咽、畏言，以手撫喉等表現，喉咽部、食道魚刺異物或異物后感染可能性極大，而且魚刺可能較粗大，需小心檢查，避免出現繼發感染、出血并發癥。等若患者表情從容，語言流利，魚刺異物一般較細小（<2cm細刺），或只是劃傷，亦需仔細檢查以免漏診。②患者是否有肥胖，頸部粗短，小下頜等困難檢查因素。

3.1.2問診 ①詢問患者吃魚時間，魚的種類、大小，魚刺可能大小。②有無飲酒，卡魚刺后有無強行飯團、多纖維蔬菜吞咽及喝醋史，有無扣撥咽喉部。③魚刺哪側，頸外上下位置，疼痛性質。若訴有異物感，吞咽時刺痛，魚刺異物可能性較大。

3.1.3檢查 ①囑患者吐干凈唾液，平靜呼吸，因中下細小魚刺，有時半透明，燈光照射下不易與唾液分別。②因患者大多是飯后來診，咽反射較平時敏感，要快速輕柔檢查確認有異物側，壓舌板輔助下直視檢查扁桃體、扁桃體隱窩、被膜，在間接喉鏡下依次檢查扁桃體下極、咽側壁皺襞、舌根、會厭谷、杓會厭皺襞、梨狀窩。③若患者咽反射敏感，存在肥胖，扁桃體肥大，舌體肥厚，舌系帶過短，頸部粗短，小下頜的諸多因素，不宜反復檢查，刺激咽喉部，可表面麻醉下根據個人情況選擇纖維喉鏡或硬性70°喉內窺鏡檢查。④扁桃體隱窩、下極、會厭谷、杓會厭皺襞、梨狀窩等隱匿部位需仔細檢查，以免漏診。

3.1.4魚刺取出 選擇合適異物鉗及檢查儀器 ，一般都可以成功取出魚刺異物。異物取出過程中動作要輕柔、準確、快速，避免造成黏膜劃傷，出血等副損傷。

3.2易漏診部位 扁桃體是魚刺異物漏診常見部位，短細、粗魚刺異物完全刺入扁桃體內或隱窩內，或扁桃體被膜下直視下不能見。會厭谷、梨狀窩亦是魚刺異物漏診多見部位，因位置較深，有的患者會厭肥大，會厭活動差，舌根肥厚，間接喉鏡下會厭谷、梨狀窩難以看清。

3.3纖維喉鏡和硬性70°喉內窺鏡檢查選擇 對于張口受限，咽反射敏感，表面麻醉效果差，伸舌困難，扁桃體肥大，會厭活的差，會厭谷、梨狀窩暴露困難患者需選擇纖維喉鏡，其它均可選擇硬性70°喉內窺鏡檢查，畢竟纖維喉鏡檢查需從鼻腔進入，部分患者畏懼，不易接受。

3.4最后探討如何預防咽部魚刺異物 ①進食魚類食物時應細嚼慢咽，不宜說笑，走神。②自感魚刺異物后不應喝醋，自行手挖，筷子挖弄，不應用飯團、蔬菜強行吞咽，以免魚刺刺入更深或卡人食道。③卡魚刺后可用咳嗽，或吞水入口急速嘔吐等方法試一下能否將魚刺弄出。④若粗大魚刺，經用咳嗽、吐水等方法無果，需盡快到醫院就診，以免耽誤病情，導致感染。

參考文獻：

[1]黃選兆，汪吉寶.實用耳鼻咽喉科學[M].北京：人民衛生出版社，1998：329.330.

編輯/許言