甲狀腺術后并發癥的防治

在20世紀初期，甲狀腺切除術最大的并發癥是出血和術后感染，并且還有很多手術死亡的病例。隨著對局部解剖認識的深入、手術操作的熟練，因甲狀腺切除手術所致死亡的病例已甚少報道。取而代之最多的是喉返神經損傷、甲狀旁腺功能低下等。近年來，隨著甲狀腺癌發病率的提高[1]，頸清掃術的增多，副神經損傷、乳糜瘺等并發癥也不少見。現將與手術操作有關的并發癥之防治列舉如下：

1喉返神經損傷

在甲狀腺癌手術過程中，最能引起手術醫生的特別注意的是喉上神經和喉返神經損傷，即使這樣，術中損傷仍常有報道，而且為最常見的并發癥之一。

損傷神經的原因主要有術中大出血，盲目慌亂鉗夾組織止血、神經變異、神經與周圍組織粘連嚴重、解剖關系不清、操作粗暴、分離欠細致，大束血管神經一并結扎、過度牽拉腺體、腺體切除后，處理腺體殘端時誤縫誤扎神經等。因此，要求術者操作應精細、耐心，術野應清晰、層次要清楚。少量滲血可壓迫止血，不要急于結扎止血。遇明顯血管出血甚至大出血時，在負壓吸引配合下看清出血點后鉗夾止血，不要盲目鉗夾或大塊組織結扎。暴露腺體時，不宜過度牽拉甲狀腺，行腺葉次全切除時，注意保留腺體背面的包膜，殘面止血時，避免過深鉗夾或縫扎；腺葉全切時，宜在離斷峽部后，由內側向外側緊貼真包膜剝離甲狀腺背側。處理甲狀腺上極和下極血管時，應緊貼腺體結扎甲狀腺上、下動脈及分支，在喉返神經與甲狀腺下動脈交叉穿行時，暴露神經與結扎血管應交替進行。當某葉腫瘤可疑癌變時，應常規行此腺葉的全切除術，以避免二次手術[2]。

2喉上神經損傷

臨床上喉上神經損傷（外側支）更常見，多由于損傷后癥狀輕微，較快恢復，未引起重視而已。喉上神經外側支損傷可導致聲帶松弛，發聲音調降低，發音易疲勞。

喉上神經損傷無特殊處理，由于癥狀較輕，多可在保守治療一段時間后通過健側代償而使癥狀基本緩解。術后應禁飲流質，局部可以用熱敷、理療等方法，嗆咳、誤咽等癥狀多可緩解。手術修復，特別是微創手術技術的應用有望為喉上神經損傷的治療開創新徑，如喉上神經端端吻合術，神經減壓術，頸叢與喉上神經吻合術等，但由于喉上神經較細小，這些技術的開展仍在摸索試行中。

3喉上神經、喉返神經同時損傷

很少見。同側的喉返神經和喉上神經同時損傷時其表現要較單側喉返神經損傷嚴重，故應特別注意。由于環甲肌不能活動，喉鏡檢查時聲帶非常靠近一側，沒有任何內收動作，患者可表現為呼吸喘憋（吸氣困難）、陣發性咳嗽和飲水嗆咳。一側喉返神經合并雙側喉上神經損傷可致失聲常需再手術干預。

4副神經及其他神經損傷

副神經主要支配斜方肌的運動。經典的頸清掃術包括切除副神經，副神經切除或損傷后易出現\"副神經綜合征\"：肩部及患側上肢無力，冠狀平面外展受限，肩部下垂和疼痛，患者在功能、外觀上都受到影響。目前常規頸清掃術多保留副神經。

當癌腫侵犯必需切除副神經或手術意外損傷副神經時，手術后第2w應開始功能訓練。理療可做為恢復肩部功能的一個措施，但往往收效不大，有些患者需使用吊帶，也有人認為手術中可做副神經移植，或加以懸吊肩部的手術，以減輕肩功能的損害。還有作者用胸壁或上背部帶血管蒂肌皮瓣轉移到頸部手術所致的缺損區以代替斜方肌的功能。

頸清掃術時還可造成其他神經損傷，如面神經分支、舌下神經、膈神經、迷走神經、交感神經等，這些神經損傷后可產生相應的表現，無需特殊處理。關鍵是術中預防其發生。除非轉移灶已侵犯這些神經，否則應盡可能保留能夠分離的神經。

5甲狀旁腺功能低下

甲狀旁腺功能低下也是甲狀腺癌手術后最常見的并發癥，表現為低鈣血癥。此并發癥的發生與許多因素有關。發生率為1.2%～40%。手術中甲狀旁腺的挫傷、血供受阻或誤切是主要原因。暫時性的低鈣血癥更為常見，與手術范圍的大小、術者的經驗、有功能的旁腺體殘留量關系很大。

暫時性的甲狀旁腺功能減退可不必治療。甲狀旁腺自體移植在部分患者有效。不能進行移植的患者需終生口服維生素D治療。在飲食鈣攝入變化很大或不足的病例可加用口服鈣鹽。治療的目的是維持血鈣在避免發生低鈣血癥癥狀的最低水平，因為沒有PTH，腎臟鈣排泄在任何濾過負荷時都將增加（且有發生腎石癥的可能）。應監測血鈣、尿鈣及腎功能。手足抽搐發作時用10%葡萄糖酸鈣10～20ml靜脈內緩慢注射，必要時1～2h后重復，術后一過性甲狀旁腺功能減退，數天到2w內甲狀旁腺功能可望恢復。間歇期注意攝入高鈣、低磷食物；永久性甲狀旁腺功能低下時需長期口服鈣劑，服用鈣元素1～2g/d（1g鈣元素需乳酸鈣7.7g，葡萄糖酸鈣11g，氯化鈣3.7g，碳酸鈣2.5g）；單用鈣劑不佳時，需加用維生素D制劑。常用劑量為維生素D33萬～10萬IU/d。維生素D2即麥角骨化醇（一般來講，50000單位/d）要比其代謝產物1，25（OH）2D（0.25ρg/d）價廉。后者在理論上具有作用快的優點（如過量中毒，停藥后其積蓄作用消失也快），但在恰當的監護下，維生素D2也是很有效的。目前市售含鈣及維生素D的藥物有鈣爾奇D、凱思立D等。

參考文獻：

[1]劉志民，張峰，張洪勤主編.內分泌外科學[M].第1版.北京：中國醫藥科技出版社，2004：46-48.

[2] El-Zohairy M， Zaher A.Re-operation for the Treatment of well Differentiated Thyroid Cancer： Necessity，Safety and Impaction on Further Management[J].J Egypt Natl Canc Inst， 2004，16（3）：130-136.

編輯/許言