肺動脈栓塞死亡7例分析

摘要：目的 分析肺動脈栓塞死亡的臨床病理特點，探究如何早期診斷肺血栓栓塞癥。方法 對本人近幾年來收集的7例肺動脈栓塞死亡的患者進行臨床資料及法醫病理解剖進行分析，其中醫療糾紛1例，非法行醫1例，車禍5例。結果 1例患者的右心室、肺動脈干及左右肺動脈有長條狀大塊狀纖維素性血栓，死因系深靜脈血栓脫落致肺動脈栓塞死亡；1例患者肺動脈干內被一長條狀纖維素性血栓堵塞，死因系肺動脈栓塞死亡；5例為車禍受傷，均為多發性損傷，有重型顱腦損傷、多發性肋骨骨折、腹腔臟器破裂或挫傷、骨盆骨折、下至骨折等。結論 肺動脈栓塞的臨床癥狀和體征缺乏特異性，臨床上容易誤診、漏診，如不及時治療，其病死率高達30%，比經過治療病例的病死率高l0倍，其并發癥如右側心力衰竭、復發性肺栓塞、慢性肺動脈栓塞是死亡的主要原因。

關鍵詞：肺血栓栓塞癥；多層螺旋CT；診斷

肺動脈栓塞是由于血流瘀滯、血液凝固性增高和靜脈內皮損傷等因素形成深靜脈血栓，血栓脫落而引起急性肺栓塞，并可引起急死，因此，創傷、長期臥床、腹部手術、骨盆骨折、四肢長骨骨折、妊娠分娩、靜脈曲張等均容易誘發靜脈血栓形成。筆者對在近幾年尸檢時遇見的7例肺動脈栓塞死亡案例分析，以期為臨床醫學診療提供借鑒。

1 資料與方法

1.1一般資料 近幾年來收集7例肺動脈栓塞死亡的案件，其中醫療糾紛1例，非法行醫1例，車禍5例。年齡35～83歲，男性5例，女性2例。受傷至死亡時間為12d～2個月。

1.2臨床癥狀 根據栓子大小及其阻塞肺動脈的程度，臨床表現有輕重之分：小的動脈栓塞以起病突然、腦缺氧等一系列表現為主，起病突然的患者突然發生不明原因的虛脫、面色蒼白、出冷汗、呼吸困難者、胸痛、咳嗽等癥，甚至暈厥、咯血。腦缺氧癥狀的患者，極度焦慮不安、恐懼、惡心、抽搐和昏迷。急性疼痛：胸痛、肩痛、頸部痛、心前區及上腹痛；大的動脈栓塞可出現急性右心衰竭的癥狀，甚至突然死亡。心動過速，甚至有舒張期奔馬律，肺動脈第二音亢進，主動脈瓣及肺動脈瓣有第二音分裂，休克、發紺、頸靜脈怒張、肝大。肺部濕啰音、胸膜摩擦音、喘息音及肺實變的體征。

1.3尸檢方法 尸檢常規取材，10%福爾馬林液固定，石臘包埋，LEICA RM2015型切片機切片，H.E染色，ofympus顯微鏡觀察。

2 結果

2.1非法行醫 本次分析案例中，非法行醫案例1例，患者李某某，男，51歲，因施工時高墜摔傷右膝關節，MRI報告：①右膝關節內側半月板后角損傷（3級）；②右膝后交叉韌帶上段撕裂。傷者在市級醫院治療半月后出院回家休養，傷后21d聽信祖傳秘方去一游醫處要求治療，游醫在聽取傷者的情況后承諾包好，讓傷者躺在床上，猛然屈曲其膝關節，第一次傷者喊疼，第二次傷者出現大汗淋漓，面色發黃，數分鐘呼吸心跳停止。尸檢見：除急死的常見征象外，右心室、肺動脈干及左右肺動脈有長條狀大塊狀纖維素性血栓，死因系深靜脈血栓脫落致肺動脈栓塞死亡。

2.2醫療糾紛 本次分析案例中，醫療糾紛案例1例，患者趙某某，男，53歲，因車禍致骨盆骨折在一鄉鎮級醫院治療，用了3d抗凝藥物后停用，臥床治療12d時突然出血心率驟減慢，隨即消失，自主呼吸消失，脈搏消失，血壓測不到，給予心腦肺復蘇搶救治療無效死亡。尸檢除車禍造成的表皮損傷及右側髂骨、髖臼粉碎性骨折，右恥骨下支骨折外，發現肺動脈干內被一長條狀纖維素性血栓堵塞，很明顯，死因系肺動脈栓塞死亡。

2.3車禍 本次分析案例中，車禍案例5例，為車禍受傷，均為多發性損傷，有重型顱腦損傷、多發性肋骨骨折、腹腔臟器破裂或挫傷、骨盆骨折、下至骨折等。

3 討論

上述案例共同的特點：①入院后未用或短期應用抗凝藥物，出凝血檢查不到位；②腦外傷、胸部外傷掩蓋體征；③發病突然，突然出血心率驟減慢，隨即消失，幾乎同時自主呼吸消失，脈搏消失，血壓測不到，給予心腦肺復蘇搶救治療無效。

肺栓塞（pulmonary embolism，簡稱pe）是內源性或外源性栓子堵塞肺動脈或分支引起肺循環障礙的臨床綜合征，發生肺出血或壞死者稱為肺梗塞。由于肺動脈栓塞的臨床癥狀和體征缺乏特異性，臨床上容易誤診、漏診，如不及時治療，其病死率高達30%，比經過治療病例的病死率高l0倍，其并發癥如右側心力衰竭、復發性肺栓塞、慢性肺動脈栓塞是死亡的主要原因[1-3]。

如何早期診斷肺血栓栓塞癥？研究表明要觀察了肺血栓栓塞癥后早期血LDH同工酶與D-二聚體的動態變化，探討其早期診斷價值[4]肺動脈栓塞預后通常認為肺動脈血管造影是診斷肺動脈栓塞的“金標準”，隨著C T技術的進步，64層螺旋C T在肺動脈栓塞的診斷（栓塞部位、類型、程度等）及預后評估方面（栓塞動脈再通狀況、右心功能改變等）已基本取代其他方法而成為首選，可確保肺動脈栓塞患者得到及時有效的治療[5]。

尤其是對胸腹部、下肢外傷、長期臥床患者常規凝血試驗、預防性應用抗凝藥物，定期查出凝血時間。肺血栓栓塞癥是臨床常見病，嚴重威脅著患者的生命和健康。早期診斷、早期治療、改善預后，是臨床工作者面臨的重大問題。

參考文獻：

[1]粱長虹，趙振.多層螺旋CT血管成像[M].北京：人民衛生出版社，2008：155.

[2]王辰.肺栓寒[M].北京：人民衛生出版社，2003：86-87.

[3]Stein P，Kayali F，Hull R.et a1.Spiral computed tomogra phy for the diagnosis of acute pulmonary embolismI[J].Thr omb HaeMost，2007，98（4）：7l3-720.

[4]倪松石.肺血栓栓塞癥早期血液標志物變化及溶栓后肺組織缺血再灌注損傷研究[D].蘇州大學，2008.

[5]曹俊濤，屠建春，胡銘，等.64層螺旋CT肺動脈造影在肺動脈栓塞診斷及預后評估中的應用[J].實用醫技雜志，2014，04：354-355.

編輯/王敏