腦梗塞的治療研究

隨著生活方式的改變及生活水平的提高，腦血管病的發病率逐年增加，已成為和心肌梗死、惡性腫瘤并列為致死率最高的三大疾病之一。在所有的腦血管病患者中以腦梗塞為最多見。腦梗死是各種原因導致腦供血障礙，使局部腦組織發生缺血、缺氧引起的局限性腦組織的缺血性壞死和腦軟化，腦梗死發病率、致殘率較高，其治療方面的研究較多，新的治療方法也逐漸增多，下面就目前的治療方法作一綜述。

1溶栓治療

迅速的恢復腦灌注是腦梗死的治療關鍵。溶栓治療是目前降低梗死面積和致殘率的最有效方法，尤其對中、重度神經功能障礙的患者療效非常明顯。腦缺血2～3h內再灌注能有效的保護腦組織，溶栓治療能盡早恢復神經元功能和缺血半暗帶區的供血。

1.1溶栓治療的時間 缺血腦組織的病理損傷呈漸進發展，故溶栓時機有時間限定，即時間窗[1]。溶解血栓、恢復血供是目前國際上認可最有效的一種治療措施。超早期\"時間窗\"是溶栓治療的關鍵。在臨床實踐中，在發病6～12h之內CT、MRI尚不能充分顯示梗塞灶的大小，往往延誤了溶栓的最佳時機。目前認為溶栓治療的時間是發病后越早越好，最晚不宜超過6h[2]，最好在3h內進行[3]。不同個體對缺血的耐受能力不同，所以溶栓時間存在個體差異。NINDS報道，6h內溶栓有效率為51.4%，24h有效率為8%。最近應用核磁彌散加權成像（DWI）和核磁掃描成像（MRI）等研究認為3～6h內溶栓治療效果確切。臨床認為，頸內動脈動脈梗死溶栓治療的時間窗為3～6h[4]；基底節動脈、大腦后循環的梗死和側枝循環較好的前循環梗死可以適當延長時間窗。

1.2溶栓治療 分為靜脈溶栓、動脈溶栓和聯合溶栓。現在國內外應用最廣泛的溶栓方法是靜脈滴注和靜脈推注。靜脈溶栓創傷相對較小、操作技術容易掌握、方便快捷、要求的技術設備簡單，費用較低、患者易于接受，可在短時間內完成。缺點是用藥劑量較大，影響纖溶系統大，出血較多，再通率較低，對大血管的血栓溶栓效果不佳，比較適合彌散性微血栓的溶栓。動脈溶栓是采用Seldinger技術，穿刺股動脈或頸動脈，利用DSA，引入微導管超選擇進入腦血管，經導管灌注溶栓藥物，必要時還可實施機械性血栓破碎術。動脈溶栓用藥劑量小，溶栓效果顯著，可提高血管再通率，降低腦出血的危險性。適合大血管的少量血塊或單一血栓的栓塞和術后暫不宜靜脈溶栓者[5]。動脈溶栓需要DSA等昂貴的檢查設備、需訓練有素的介入、耗時長、操作復雜和神經專科醫師的配合，動脈溶栓難以在基層醫院開展，甚至許多符合條件的患者也不能及時被施行動脈溶栓治療。聯合溶栓是先對患者靜脈滴注 rtPA（0.6mg/kg）溶栓，若癥狀改善不明顯，CT或MRI檢查有梗死改變后，再行DSA[6]，找到梗阻的血管灌注 rtPA（0.3mg/kg）或 Pro-UK（75萬U） 進行動脈溶栓。

1.3常用溶栓藥物 臨床常用的溶栓藥物主要有5種：尿激酶（UK）、鏈激酶（SK）、組織型纖溶酶原激活物（t-Pa）和重組組織型纖溶酶原激活劑（rt-Pa），對氨基苯甲酰纖蛋白溶酶原-鏈激酶激活劑復合物（APSAC）、重組單鏈尿激酶型纖溶酶原激活物（rpro-UK）。rt-Pa及rpro-UK具有更強的纖溶活性和更短的半衰期，療效已經得到廣泛肯定，發生出血傾向或再梗死者明顯減少。

2抗血小板治療

血小板活化在腦血栓的形成中起重要作用，因此在急性腦梗塞的治療中抗血小板治療也為人們所關注。抗血小板治療主要通過抑制血小板聚集以達到改善微循環及抗凝作用，常用的藥物有阿司匹林、氯吡格雷等。

2.1阿司匹林 大樣本多中心隨機對照臨床試驗顯示，在急性腦梗塞患者發病48h內服用阿司匹林100～300mg/d，可有效降低病死率及復發率[7，8]。它具有抗血小板聚集作用。另外，阿司匹林還具有清除自由基的作用。

2.2硫酸氫氯吡格雷 能選擇性地抑制ADP與血小板受體的結合，隨后抑制激活ADP與糖蛋白GPⅡb/Ⅲa復合物，從而抑制血小板的聚集。它也可抑制非ADP引起的血小板聚集，不影響磷酸二酯酶的活性。此外通過不可逆地改變血小板ADP受體，使血小板的壽命受到影響[9]。

2.3其他抗血小板聚集 奧扎格雷鈉是血栓素A2合成酶抑制劑，能抑制血栓素A2生成，同時促前列環素I2的生成，所以具有擴張血管、具抗血小板聚集、增加血流量和供氧量的作用，抑制腦血管痙攣，對腦梗塞有溶通和預防作用。使頸動脈的流速和血流量增加，改善微循環[10]，盡快恢復缺血半暗帶的血供，進一步促進恢復神經功能[11]。

3調脂穩定斑塊治療

阿托伐他汀能夠降低低密度脂蛋白，抑制動脈粥樣硬化斑塊的形成、保護血管內皮、抑制炎癥細胞產生基質金屬蛋白酶，穩定頸動脈粥樣硬化斑塊作用，能夠延緩缺血性腦血管病進展、改善預后[12]。

4降纖治療

血漿纖維蛋白原是參與血栓形成的重要因素，降纖治療是使血中纖維蛋白原降解，使纖溶系統活性增強，從而抑制血栓形成。常用藥物有吲激酶、安克洛酶、降纖酶和巴曲酶等。巴曲酶具有直接刺激內皮細胞釋放組織血漿素原活化素，將血纖維蛋白溶解酶轉變為血纖維蛋白溶酶發揮溶栓的功效[13]，腦缺血再灌注時巴曲酶可降低一氧化氮的神經毒性作用，改善腦水腫，保護缺氧后損傷的神經元[14]。

5腦保護治療

使用神經保護藥的目的是減輕缺血后的細胞損害，延遲神經細胞死亡，以爭取時間恢復腦灌注。按作用于腦缺血與再灌注損傷過程的不同，藥物可分為：自由基清除劑、神經元凋亡抑制劑、NO調節劑、神經營養因子和促代謝劑等。陽清偉報道[15]，依達拉奉組療效高于對照組，差異有顯著性。

6外科治療

外科的治療方法包括缺血腦組織切除術和去骨瓣減壓手術。單純去骨瓣減壓術是目前臨床上常采用的方法。去骨瓣減壓手術是將額顳頂的大骨瓣去除，硬膜剪開，使腦組織的壓力降低，避免形成顳葉鉤回疝，腦灌注增加。去骨瓣減壓手術可使患者的病死率下降，然而術后患者的生活質量受爭議。雖然去骨瓣減壓術對缺血腦組織的局部損傷不能減輕，對梗塞灶引起的神經功能缺損也不能改善，但是去骨瓣后降低顱內壓，但可緩解或降低因為顱內壓升高導致的繼發性腦損傷，從而改善預后。

7基因及生物工程治療

用生物工程方法從抗凋亡基因bcl-x產生強力抗凋亡因子FNK，將FNK與HLV /Tat蛋白的蛋白轉導結合域（PID）融合，產生具有神經元保護活性的PTD-FNK復合蛋白，再將這種復合蛋白注入沙鼠。隨后發現PTD -FNK能明顯減輕沙鼠大腦缺血時的神經元死亡。雖然距離臨床應用尚有很長的路要走，但這些方法被認為可能是未來腦梗塞治療的發展方向。

8早期康復治療

早期康復可防止關節攣縮、肌肉萎縮，經常變換體位，維持關節活動范圍，鼓勵患者早期下床活動。腦梗死后早期康復治療，可使致殘率降低，促進恢復神經功能，提高生活質量，盡早進行康復治療和有無后遺癥、后遺癥的程度密切相關[16]。

9其他

在有條件的醫院組建腦卒中單元（由多科護士和醫師參與的腦卒中病房），將腦卒中患者的治療、急救、康復等相結合，使患者發病后能夠及時得到規范的診療、康復訓練和護理，改進預后，有效降低致殘率、病死率，提高生活質量[17，18]。此外，中藥治療、防治腦水腫、物理治療、其他內科治療等都是臨床常用的治療方法。

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編輯/申磊