急性胰腺炎CT診斷及分級

摘要：目的 總結(jié)急性胰腺炎（acute pancreatitis AP）的CT表現(xiàn)特點(diǎn)及分級標(biāo)準(zhǔn)，進(jìn)一步提高診斷水平。方法 回顧分析64例AP患者平掃及增強(qiáng)CT表現(xiàn)；以軸位圖像為基礎(chǔ)，結(jié)合多平面重組（mutiplanar reformation，MPR）后處理技術(shù)綜合分析。結(jié)果 急性胰腺炎CT表現(xiàn)典型，能明確診斷，并評估疾病嚴(yán)重程度，據(jù)CT表現(xiàn)分為五級（A-E級）。部分病例能發(fā)現(xiàn)病因和明確并發(fā)癥。結(jié)論 CT診斷AP簡便、安全、無創(chuàng)、準(zhǔn)確、可靠；可作為首選方法。

關(guān)鍵詞：急性；胰腺炎；CT診斷；分級

急性胰腺炎（acute pancreatitis AP）是胰酶消化自身及其鄰近組織引起的急性炎癥過程，為最常見的胰腺疾病，也是較常見的急腹癥之一[1-2]。其發(fā)病機(jī)制與病理變化較為復(fù)雜，臨床表現(xiàn)、治療方案和預(yù)后差異也較大。CT能較準(zhǔn)確評價其嚴(yán)重程度，CT分級標(biāo)準(zhǔn)對臨床確定處理方案的參考價值較高[3]。本文對我院2012年01月～2014年03月64例急性胰腺炎的CT表現(xiàn)進(jìn)行回顧性分析，以期提高急性胰腺炎的診斷水平，探討CT在急性胰腺炎診治過程中的價值。

1資料與方法

1.1 一般資料 本組64例急性胰腺炎，男性34例，女性30例，年齡18～51歲，平均30.2歲。均以持續(xù)性中上腹疼痛來就診，疼痛時間2～36 h，其中伴惡心、嘔吐38例，腰背部放射痛26例。64例均有血淀粉酶不同程度升高（120～860U）（Somogyi法）（正常40～180U）。尿淀粉酶升高、血常規(guī)自細(xì)胞計數(shù)超過正常值等。

1.2方法 使用GE-Lightspeed VCT64層螺旋CT機(jī)，平掃為主，部分病例行增強(qiáng)檢查，掃描前訓(xùn)練患者按機(jī)器提示音憋氣，患者仰臥，雙臂上舉過頭，掃描范圍自劍突至髂棘。掃描參數(shù)：120 kV，300 mA，0.5 s/r，掃描層厚5 mm，層距5 mm，窗寬250～350 HU，窗位35～50 HU，重建層厚1.25 mm，螺距1.375∶1。增強(qiáng)病例掃描時，經(jīng)肘靜脈團(tuán)注非離子型碘對比劑碘海醇注射液（280 mg/mL），總量60～80 mL。將原始數(shù)據(jù)重建后，影像數(shù)據(jù)上傳PACS系統(tǒng)及后處理工作站，采用多平面重組（mutiplanar reformation，MPR）等后處理技術(shù)分析。經(jīng)由高年資放射科醫(yī)師（副主任醫(yī)師及以上）閱片，審簽報告。評價內(nèi)容包括分型、密度、大小變化、有無壞死出血、周邊滲出，增強(qiáng)后表現(xiàn)、胰管顯示情況和并發(fā)癥等[4]。

1.3臨床表現(xiàn) 急性胰腺炎是臨床最常見急腹癥之一，約占門急診主訴腹痛的5%。多于暴飲暴食、高脂餐及飲酒后突然發(fā)生。疼痛性質(zhì)多為劇痛，呈持續(xù)性，可陣發(fā)性加重。惡心、嘔吐常于腹痛后不久發(fā)生，且嘔吐后疼痛不緩解，劇烈者可吐出膽汁。腹脹，可有肌緊張、反跳痛等腹膜炎體征，可有中度發(fā)熱，一般3～5 d自退。部分患者可有失水、低鉀、低鎂血癥。典型表現(xiàn)如下：①急性上腹痛，②血、尿、腹水中胰酶升高，③影像學(xué)檢查有典型表現(xiàn)，以上3項中只要滿足兩項者就可以確診。

1.4 CT分級及記分標(biāo)準(zhǔn) Balthazar等按AP的炎癥擴(kuò)散的程度提出CT分級法及記分標(biāo) 準(zhǔn)[5-6]：A級：正常胰腺（記0分），見圖1；B級：胰腺局部或廣泛增大，輪廓不規(guī)則，胰腺不均勻增強(qiáng)，胰管擴(kuò)張，胰周脂肪層無異常，無胰周滲出表現(xiàn)（記1分），見圖2；C級：胰腺腫大，炎癥累及胰周，表現(xiàn)為胰周脂肪層模糊，呈網(wǎng)狀或條索狀水腫或脂肪層消失（記2分），見圖3；D級：除上述表現(xiàn)外，有單個胰液貯留，或有蜂窩織炎（記3分），見圖4；E級：兩個或兩個以上胰外液貯留，或胰內(nèi)或胰外氣體出現(xiàn)，或膿腫形成（記4分），見圖5。所有高密度、輪廓不清及密度不均勻液貯留及腺體壞死均包括在D及E級內(nèi)。CT分級與臨床嚴(yán)重程度、并發(fā)癥率和死亡率相關(guān)。有積液AP（D級、E級）的并發(fā)癥率和死亡率明顯高于無積液AP（A級、B級、C級）的并發(fā)癥率和死亡率。大多數(shù)急性AP為D級和E級。

圖1 圖2 圖3

圖4 圖5 圖6

2結(jié)果

本組64例經(jīng)CT診斷為急性胰腺炎患者，最后5例經(jīng)手術(shù)證實，59例經(jīng)臨床、實驗室或腹腔穿刺證實。11例患者有膽囊炎、膽石癥病史。63例經(jīng)手術(shù)或臨床綜合治療后癥狀消失，血、尿淀粉酶恢復(fù)正常水平，CT復(fù)查急性胰腺征象基本消失即出院；1例經(jīng)治療無效死亡。

64例患者中CT診斷為急性水腫型胰腺炎50例，急性壞死型胰腺炎14例。CT表現(xiàn)：64例中有28例胰頭增大，胰體、尾單獨(dú)或同時增大33例，3例胰腺大小表現(xiàn)基本正常。48例增強(qiáng)掃描后胰腺實質(zhì)見點(diǎn)狀或小片狀低密度灶。平掃2例見胰腺體、尾點(diǎn)狀高密度灶（出血），胰腺周圍滲液46例，其中滲液積聚在小網(wǎng)膜囊28例，左腎前間隙積液29例，左腎前筋膜增厚42例，右腎前結(jié)腸旁溝積液8例，胰液外滲、包膜增厚4例。3例伴胰體（尾）部膿腫形成，6例胰管擴(kuò)張，2例見胰腺假性囊腫形成。13例合并胸腔積液。

3討論

3.1胰腺的解剖及正常CT表現(xiàn) 胰腺屬腹膜外位實質(zhì)性器官，居腎旁前間隙內(nèi)，僅胰尾處有一小部分可伸入腹膜腔內(nèi)。胰腺橫向位于上腹部的深處，狹而長，大部分在中線左側(cè)，其后面由一層疏松結(jié)締組織與大血管分開。其后緣與脾動靜脈及腸系膜上動靜脈相鄰。胰腺無明顯包膜，可分為頭、頸、體和尾四部分。其走向大多為斜行，胰尾在靠近脾門處，斜行向下，依次顯示胰頸、胰頭，很難在CT掃描的單一層面上看到整個胰腺，故在大多數(shù)情況下需要連續(xù)掃描幾個層面，尤其是要顯示胰尾和鉤突[7]。正常胰腺的密度與胰腺間質(zhì)內(nèi)的脂肪含量有關(guān)，與年齡、肥胖、胰島素非依賴性糖尿病、高血脂和脂肪肝等因素有關(guān)。隨著年齡的增長，胰腺的腺體萎縮，部分被脂肪組織取代。

3.2急性胰腺炎及其并發(fā)癥的CT表現(xiàn)

3.2.1較早的急性壞死性胰腺炎CT表現(xiàn) 腎前筋膜增厚為AP的重要標(biāo)志，較早的急性壞死性胰腺炎CT表現(xiàn)為后腹膜病變，腎周間隙模糊。

3.2.2急性壞死性胰腺炎CT表現(xiàn) 胰腺實質(zhì)內(nèi)密度較低，增強(qiáng)掃描無強(qiáng)化，多為囊樣低密度區(qū)域，胰腺外形增大，且為彌漫性，是急性壞死性胰腺炎的主要特征。

3.2.3急性單純水腫型胰腺炎的CT表現(xiàn) ①腎周筋膜增厚，增強(qiáng)后均勻強(qiáng)化。②胰腺輪廓清晰或模糊，滲出明顯。③胰腺密度正常或輕度減低。④胰腺體積局部或彌漫性增大[8]。

3.2.4急性液體積聚 發(fā)生于AP病程早期，位于胰腺內(nèi)和胰周，CT表現(xiàn)為無囊壁包裹的液體積聚，多見于小網(wǎng)膜囊和左前腎旁間隙。急性液體積聚50%以上的能自行吸收，少數(shù)的可發(fā)展為急性胰腺假性囊腫和胰腺膿腫。

3.2.5胰腺及胰周組織壞死 胰腺實質(zhì)的彌漫性或局限性壞死，伴有胰周脂肪壞死。20%的AP可發(fā)生胰腺壞死。靜脈注射造影劑后，壞死區(qū)的增強(qiáng)密度不超過50 HU（正常區(qū)的增強(qiáng)為50～100 HU）。根據(jù)感染與否又分為感染性胰腺壞死和無菌性胰腺壞死。感染性胰腺壞死可表現(xiàn)為無增強(qiáng)的壞死區(qū)內(nèi)出現(xiàn)氣泡，密度不均勻。但只有12%～18%的感染性胰腺壞死出現(xiàn)氣泡征。

3.2.6急性胰腺假性囊腫 AP發(fā)生后形成的有纖維組織或肉芽囊壁包裹的胰液積聚，在病程4 w以后才能形成。CT表現(xiàn)為圓形或橢圓形的有囊壁包裹的胰液積聚。有研究表明，急性胰腺假性囊腫存在時間<6 w，40%可自發(fā)吸收，但持續(xù)>12 w則不能自行吸收。有時壞死區(qū)液化后由纖維組織分隔而形成假性囊腫，見圖6。

3.2.7胰腺膿腫 發(fā)生于AP胰腺周圍的包裹性積膿，含少量或不含胰腺壞死組織。3%的患者可發(fā)生。一般發(fā)生于發(fā)病后3～4 w的有液體積聚的AP患者。CT表現(xiàn)通常為局限的、不同大小和形狀的低密度的液體積聚，可出現(xiàn)氣泡征。當(dāng)臨床有感染征象，可在CT定位下經(jīng)皮細(xì)針穿刺，進(jìn)行細(xì)菌學(xué)檢查。以選擇敏感的抗生素。

3.2.8胃腸道和膽道并發(fā)癥 AP時胰酶外溢，可引起胃腸道的非特異炎癥，導(dǎo)致黏膜水腫。CT可發(fā)現(xiàn)胃壁腫脹，黏膜皺襞增厚；腸腔擴(kuò)張或痙攣狹窄。巨大囊腫壓迫胃竇和十二指腸，導(dǎo)致胃流出道梗阻，CT可見胃潴留表現(xiàn)。胰頭炎癥水腫或巨大囊腫壓迫膽總管，可見膽總管外壓性改變，局限性狹窄，近端擴(kuò)張；臨床可有梗阻性黃疸表現(xiàn)[9]。

4結(jié)論

4.1 CT檢查的優(yōu)勢 目前，可用于AP影像學(xué)評價的檢查方法包括超聲檢查、CT掃描和MR成像等。以CT為首選，因為CT掃描有很好的空間分辨率和密度分辨率，很適合顯示胰腺與周同結(jié)構(gòu)的細(xì)微解剖關(guān)系和AP產(chǎn)生的病理變化，如胰腺的增大、出血、壞死，胰腺周圍的水腫、峰窩組織炎及化膿性改變、腹膜后及腎周間隙的受累等。CT不僅能診斷AP及其并發(fā)癥，而且在判斷AP的嚴(yán)重程度和預(yù)后方面也有較高的價值。另外，在疾病過程中定期復(fù)查CT，有利于監(jiān)測療效和及時發(fā)現(xiàn)有無重要并發(fā)癥出現(xiàn)等情況。因此CT檢查是目前診斷AP最有效的影像學(xué)方法。

4.2 CT檢查的意義 CT檢查在急性胰腺炎時，對明確診斷類型、判斷預(yù)后、制訂治療方案等具有重要意義。急性單純水腫型胰腺炎由于血管擴(kuò)張、血流量增多、血管通透性增加，CT增強(qiáng)掃描時胰腺顯示均明顯強(qiáng)化；急性出血壞死型胰腺炎由于胰腺血供不足，增強(qiáng)效應(yīng)降低胰腺壞死區(qū)不強(qiáng)化，表現(xiàn)為增強(qiáng)掃描后的低密度區(qū)。根據(jù)急性胰腺炎的CT分級標(biāo)準(zhǔn)對病情嚴(yán)重程度進(jìn)行分級，可指導(dǎo)臨床治療，對急性胰腺炎的治療有重要意義。

綜上所述，CT掃描是診斷急性胰腺炎的最為簡便、有效的方法。能準(zhǔn)確分級；在判斷急性胰腺炎的類型、嚴(yán)重程度、預(yù)后和臨床治療方面都有重要意義，可作為首先檢查方法 [10]。

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編輯/張燕