羅玲主任中醫(yī)師從肺胃論治慢性咳嗽經(jīng)驗(yàn)

羅玲主任中醫(yī)師是重慶市名中醫(yī)，第五批全國名老中醫(yī)藥專家學(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn)繼承指導(dǎo)老師，碩士、博士研究生指導(dǎo)老師，尤擅長呼吸系統(tǒng)疾病的診治。羅老師對于慢性咳嗽的治療具有豐富的經(jīng)驗(yàn)，現(xiàn)總結(jié)如下。

咳嗽作為一種重要的呼吸系統(tǒng)防御機(jī)制，能清除咽部和整個(gè)呼吸道的粘性分泌物、吸入的有害物和異物，因此，從生理角度講咳嗽是一種保護(hù)作用。但當(dāng)咳嗽變得頻繁和劇烈，尤其是慢性和反復(fù)的咳嗽，則嚴(yán)重影響人們的生活。慢性咳嗽一般指X線胸片無明顯異常，以咳嗽為主或惟一癥狀，即通常所說的不明原因>8 w的咳嗽[1]。常見于咳嗽變異性哮喘、慢性支氣管炎、上氣道咳嗽綜合癥、鼻后滴流綜合癥、胃-食管反流性疾病、變應(yīng)性咳嗽、嗜酸細(xì)胞性咳嗽等。

1慢性咳嗽從肺胃論治的理論淵源

《素問、咳論》云\"肺咳之狀，咳而喘息有音，甚者咳血......臟之久咳乃移于六腑。脾咳不已，則胃受之，胃咳之狀，咳而嘔，嘔甚則長蟲出。肝咳不已，則膽受之，膽咳之狀，膽咳之狀，咳嘔膽汁。肺咳不已，大腸受之，大腸咳狀，咳而遺失。心咳不已，小腸受之，小腸咳狀，咳而矢氣，氣與咳俱失。腎咳不已，膀胱受之，膀胱咳狀，咳而遺尿。此皆聚于胃，關(guān)于肺\"。對于咳聚于胃、關(guān)于肺的理解，歷代醫(yī)家有不同的看法。如：唐·王冰云\"三焦者.非謂手少陽也，正謂上焦中焦耳，何者？ 上焦者出于胃上口，并咽以上貫膈，布胸中走腋。中焦者亦并于胃口，出上焦之后。此所受氣者，泌糟粕，蒸津液，化其津液，上注于肺脈乃化而為血…… \"。故言\"皆聚于胃，關(guān)于肺也\"。此言中上二焦，經(jīng)脈相連.氣血相貫，兩焦受病，水濕不布，肺失宣降而作咳。明·吳昆云：\"胃土既虛，則三焦虛邪皆聚于胃，所謂萬物歸乎土也，肺為臟腑之華蓋，諸臟腑有病無不熏蒸之，所謂肺朝百脈也。\"故曰關(guān)于肺，言關(guān)系于肺也。認(rèn)為聚乃歸聚之義，關(guān)，作關(guān)系理解，由于胃土虛，三焦虛邪歸聚于胃上熏于肺而為咳。明·張介賓云：\"此下總結(jié)諸咳之癥。而并其治也。諸咳皆聚于胃，關(guān)于肺者，以胃為五臟六腑之本，肺為皮毛之合。如上文所云，皮毛先受邪氣，及寒飲食入胃者，皆肺胃之候也。\"此言胃為臟腑之本，肺為皮毛之合，胃虛寒飲食停聚。復(fù)感外邪，以致肺氣上逆，而致咳嗽。清·唐容川云\"虛勞咳嗽，原于火克金，水乘肺，而切究其故，則病皆在于胃，胃為水谷之海，化生津血，血不足則火旺，津不足則肺燥，水不化氣，則飲邪上干\"。此言胃為臟腑之樞紐，咳嗽病變之根本也。

2慢性咳嗽從肺胃論治的理論發(fā)揮

景岳云\"咳證雖多，無非肺病\"，而《素問·咳論》謂\"五臟六腑皆令人咳，非獨(dú)肺也\"，說明咳嗽雖與肺息息相關(guān)，但其發(fā)病與五臟六腑均有關(guān)系，也指出了五臟相關(guān)在咳嗽治療中的重要作用。其中肺胃相關(guān)在慢性咳嗽的病因病機(jī)中的地位至關(guān)重要。

2.1肺胃經(jīng)脈相通，如《靈樞·經(jīng)脈》所述：\"肺手太陰之脈，起于中焦，下絡(luò)大腸，還循胃口，上膈屬肺……\"；所以胃獨(dú)自受邪或接受五臟六腑內(nèi)傳而聚于胃之邪氣，均可通過肺經(jīng)上傳于肺而為咳嗽。\"形寒飲冷而為咳\"，形寒為肺受寒邪，飲冷為胃受寒邪，均可導(dǎo)致咳嗽。所以溫肺止咳、溫胃散飲為其治療慢性咳嗽的法則之一。代表方小青龍湯、苓甘無味姜辛湯等，方中半夏、細(xì)辛、干姜等溫肺胃、散寒飲、止咳嗽具體體現(xiàn)了肺胃同治之理。

2.2脾胃為后天之本，氣血生化之源，脾胃同為中土，肺屬金，土生金。水谷入胃后，精微上布于肺，肺通過\"朝百脈\"的作用而使精微敷布五臟六腑，正如《靈樞·營衛(wèi)生會(huì)》說\"人受氣于谷，谷入于胃，以傳于肺，五臟六腑，皆以受氣\"。所以培土生金法亦為治療慢性咳嗽的常用方法。代表方苓桂術(shù)甘湯、六君子湯、麥冬湯等。

2.3肺失通調(diào)，脾失運(yùn)化，水濕津液停聚為痰為飲，痰飲上逆干肺則為咳嗽；脾為生痰之源，肺為儲(chǔ)痰之器；《丹溪心法·頭眩》云 \"無痰不作眩\"，盡管臨床上我們可見咳嗽無痰之現(xiàn)象，但痰有可見之痰，亦有無形之痰，我們認(rèn)為臨床上慢性咳嗽常見\"無痰不作咳\"也。是故清熱化痰，溫化痰濕為慢性咳嗽常用治法，代表方：清金化痰方、二陳湯、滌痰痰等。\"病痰飲者當(dāng)以溫藥和之\"，寒痰者溫化之為正法，熱痰者，清化之，佐以溫藥和之，避免清涼藥阻滯氣機(jī)運(yùn)化，代表藥物桂枝、細(xì)辛等。

2.4在氣機(jī)運(yùn)動(dòng)中，肺氣宜宣、宜肅，宜升、宜降，脾氣宜升，胃氣宜降，肝氣宜升，腎氣宜固。肺胃協(xié)同，共同維持臟腑氣機(jī)的協(xié)調(diào)運(yùn)動(dòng)。肺氣上逆則咳，胃氣上逆則嘔，肺胃氣逆則咳嘔并作。慢性咳嗽的又一治法：恢復(fù)肺胃的氣機(jī)升降功能，或宣肺止咳，或降逆止咳。代表藥物厚樸、杏仁、旋復(fù)花等既可宣肺氣，也可降胃氣，共同維護(hù)肺胃氣機(jī)的升降出入運(yùn)動(dòng)協(xié)調(diào)。

2.5從臟腑喜好講，肺喜潤惡燥，胃亦喜潤惡燥。如鄒澍在其《本經(jīng)疏證》說：\"咳雖肺病，其源實(shí)主于脾，惟脾家所散上歸之精不清，則肺家通調(diào)水道之令不肅。\"慢性咳嗽中養(yǎng)胃潤肺止咳法又為其重要治法之一，代表方：麥門冬湯，百合固金湯等。

2.6從感受邪氣而言，寒熱之邪均易傷肺、胃，因?yàn)榉我詺獾乐苯优c外界相同，胃以食道直接與外界相連，而且咽部還為其共同通道。故外感寒熱之邪每每肺胃同患，治療亦當(dāng)肺胃同治。如慢性咳嗽急性加重常見肺胃熱盛之證，治當(dāng)同清肺胃之熱。

3慢性咳嗽從肺胃論治的臨床舉隅

患者唐某某，女性，42歲。初診（2013年04月03日）：反復(fù)咳嗽6月、咽部不適，清嗓子，回吸痰，偶有痰中帶血絲，吞咽時(shí)胸骨后梗阻不適3年，舌淡紅苔白，脈細(xì)。胸片正常，胃鏡：慢性淺表性胃炎。胸片（-），支氣管舒張?jiān)囼?yàn)陰性。喉鏡：慢性咽喉炎。此患者辨病屬于鼻后滴流綜合癥并胃食道反流性咳嗽。病因病機(jī)復(fù)雜。辯證屬痰結(jié)氣滯，肺失宣肅，胃失和降，寒熱錯(cuò)雜。治以化痰散結(jié)行氣，調(diào)暢肺胃氣機(jī)，寒溫并行，升降并用。

處方：白芷10 g、射干10 g、馬勃 10 g、玄參15 g、桔梗10 g、烏梅10 g、皂角刺 10 g、北沙參30 g、黃連10 g、吳茱萸6 g、木蝴蝶10 g、烏賊骨15 g、細(xì)辛5 g、地龍15 g、當(dāng)歸10 g、杏仁15 g、厚樸15 g、山藥30 g、陳皮12 g、姜半夏12 g、皂角刺10 g、魚腥草30 g。加水2000 mL，煎取900 mL，分6次服，1劑/2 d，共5劑。

二診（2013年06月06日）：患者服上方5劑后咳嗽緩解，反酸及胸骨后燒灼感明顯減輕，因工作繁忙，未繼續(xù)就診。1 d前患者吹空調(diào)后再現(xiàn)咳嗽、咽部有痰，晨起痰中帶血絲，喜清嗓子，舌紅苔白，脈細(xì)。宗初診之義，治以化痰散結(jié)行氣，調(diào)暢肺胃氣機(jī)，寒溫并行，升降并用。

處方：鱉甲30 g 、白芷10 g、法半夏10 g、射干15 g、馬勃10 g、皂角刺15 g、黃連10 g、吳茱萸6 g、木蝴蝶10 g、烏賊骨15 g、玄參15 g、細(xì)辛5 g、地龍15 g、僵蠶10 g、黃芩30 g、夏枯草30 g、三七粉10 g、黨參30 g、玉竹15 g、羅漢果1個(gè)、加水2000 mL，煎取900 mL，分6次服，1劑/2 d，共4劑。

三診（2013年06月13日）：咳嗽緩解，痰血消失，晨起仍感胸骨后梗阻，清嗓子，咳白痰，舌紅苔白，脈細(xì)。

處方：鱉甲30 g、烏梅10 g、桔梗10 g、臘梅花10 g、夏枯草30 g、僵蠶10 g、皂角刺10 g、黃連10 g、吳茱萸6 g、三七粉10 g、烏賊骨15 g、京半夏10 g、射干10 g、木蝴蝶10 g、萊菔子15 g、黨參30 g、羅漢果1個(gè)、芡實(shí)15 g、山藥30 g、玄參15 g、加水2000 mL，煎取900 mL，分6次服，1劑/2 d，共4劑。

四診（2013年06月21日）：胸骨后梗阻減輕，清嗓子，痰血基本消失，舌紅苔白，脈細(xì)。

處方：鱉甲30 g、龜板30 g、浙貝母15 g、瓜蔞皮15 g、皂角刺10 g、玄參15 g、桃仁10 g、百合15 g、旋覆花10 g、夏枯草30 g、臘梅花10 g、木蝴蝶10 g、黨參30 g、桔梗10 g、烏賊骨15 g、僵蠶10 g、紅花10 g、山藥30 g、加水2000 mL，煎取900 mL，分6次服，1劑/2 d，共4劑。

按：慢性咳嗽包含一大類疾病，臨證時(shí)如果安照單因素去處方治療效果欠佳時(shí)，我們往往要考慮患者慢性咳嗽的病因可能為多重因素共同作用的結(jié)果。咳嗽為肺之本病，咳嗽的產(chǎn)生要考慮肺的生理功能失常，主要是肺的宣發(fā)肅降功能失常，治療當(dāng)促使肺的生理功能恢復(fù)正常，即重視調(diào)理使不宣之肺氣得宣、不降之肺氣得降，則咳嗽自然消失。咳嗽常因痰為患，故祛痰是治療咳嗽的重要方法，清熱化痰、溫化寒痰，相間并用。該患者痰結(jié)氣滯，肺失宣肅，胃失和降，寒熱錯(cuò)雜。方中陳皮、半夏、皂角刺化痰散結(jié)行氣；杏仁、桔梗宣肺，厚樸、地龍肅肺；杏仁散肺氣，烏梅斂肺氣；黃連、吳茱萸寒溫并用和胃降逆；山藥、陳皮顧護(hù)脾胃，當(dāng)歸、沙參，玄參潤肺止咳。全方共湊化痰散結(jié)行氣，調(diào)暢肺胃氣機(jī)，寒溫并行，升降并用，集中體現(xiàn)了上述從肺胃治療慢性咳嗽的指導(dǎo)思想。

總的來說，慢性咳嗽病因復(fù)雜，病程較長，治療中變化多端，其治療宜緩圖，吾師主張辯病辯證相結(jié)合，先辨病，在辯證，治療中始終固護(hù)胃氣，增強(qiáng)后天化源氣血之本，同時(shí)處方中化痰等驅(qū)邪之藥\"毒\"，有耗傷胃氣之嫌，故治肺病之咳嗽，始終不忘肺胃同治。

參考文獻(xiàn)：

[1]中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸病學(xué)分會(huì)哮喘學(xué)組.咳嗽的診斷與治療指南[S].中華結(jié)核和呼吸雜志，2009，32（6）：407-413.

編輯/張燕