右室流出道起搏與高位間隔起搏對(duì)房顫長間歇患者短期心功能的影響

摘要：目的 比較右室不同部位起搏對(duì)心功能的影響，進(jìn)一步明確最佳心室起搏部位。方法 入選房顫長間歇并植入臨時(shí)起搏電極患者40例。隨機(jī)分為兩組：A組（20例）植入電極至于右室流出道，B組（20例）植入起搏電極于高位間隔。3個(gè)月后比較不同部位起搏下的左室舒張末期直徑（LV）、左室射血分?jǐn)?shù)（LVEF）、血清氨基末端腦鈉肽前體（NT-pro-BNP BNP。結(jié)果 高位間隔和右室流出道比較，起搏器導(dǎo)線植入后，LVEF值、LVD1及血清氨基末端腦鈉肽前體水平均有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。結(jié)論 高位間隔起搏對(duì)心功能的影響優(yōu)于右室流出道起搏。

關(guān)鍵詞：右室；起搏；房顫長間歇

隨著我過逐步老齡化社會(huì)，以病態(tài)竇房結(jié)綜合征、房室傳導(dǎo)阻滯及房顫長間歇為代表的心律失常發(fā)病率逐年增加，隨之而來的是起搏器植入術(shù)逐年增加，近幾年尤為明顯，特別是隨著我國經(jīng)濟(jì)水平的不斷提高，越來越多的患者接受了起搏器治療。隨著起搏器的大量植入，及大量的隨訪結(jié)果表明，起搏器再來來臨床療效的同事，也存在著一些問題，如心功能不全及房顫的發(fā)生率和心室電極起搏比例呈正向關(guān)[1]。常規(guī)的右室心尖部（RVA）起搏，因其操作簡(jiǎn)單，為與大多數(shù)術(shù)者采用，但是因其不是生理性起搏，導(dǎo)致心室傳導(dǎo)順序改變，影響房室同步，進(jìn)而影響心功能[2]，從而導(dǎo)致心功能惡化。原因可能與右室心尖部起搏引起的血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定有關(guān)。故一些術(shù)者嘗試行主動(dòng)電極固定術(shù)，將其固定于右室流出道、高位間隔及希氏束等較高的部位，更能模擬生理起搏，可能對(duì)心功能影響較小，同時(shí)人們也在一直在尋找最佳的右室起搏部位，但目前尚無一致的結(jié)論[3]。腦鈉肽（brain natriuretic factor or peptide，BNP）是由32個(gè)氨基酸組成的多肽，廣泛分布于人體各個(gè)器官，但心臟含量最多，主要存在于心房之中。心室的BNP含量很少，約為心房的1/20，心室BNP含量少的原因是因?yàn)锽NP前體并不儲(chǔ)存在心室中，只有當(dāng)心功能受影響及血流動(dòng)力學(xué)改變時(shí)才迅速刺激BNP基因大量表達(dá)，大量生成BNP分泌進(jìn)入血液循環(huán)。血液中的BNP主要由心功能不全時(shí)，左心室產(chǎn)生，它是由前體蛋白（Pro BNP）分解產(chǎn)生，包括有活性的BNP和無活性的NT-pro B-NP（N-terminal-pro BNP），一般血清氨基末端腦鈉肽前體（NT-pro-BNP）是近年用于反映心功能變化的準(zhǔn)確指標(biāo)。本研究通過比較右室不同部位起搏導(dǎo)線植入3個(gè)月后，對(duì)心功能的影響，為臨床尋找更適合的心室起搏部位提供依據(jù)。

1資料與方法

1.1一般資料 人選2011年1月～2013年1月因房顫長間歇（>5 s）于潞安集團(tuán)總醫(yī)院接受起搏器植入手術(shù)的患者40例。因?yàn)樾詣e對(duì)EF及LVD影響較大故性別都為男性，所有患者均先行臨時(shí)起搏器植入術(shù)，均植入臨時(shí)起搏器于右室心尖部，后行心臟超聲檢查，測(cè)其EF值、LVD，并化驗(yàn)血清氨基末端腦鈉肽前體，后通過隨機(jī)數(shù)字表法把患者分為兩組，一組植入起搏器導(dǎo)線于右室流出道，一組植入導(dǎo)線于高位間隔，均選用右室主動(dòng)電極。同時(shí)除外急性心肌梗死、心肌病、瓣膜病及心衰。超聲心動(dòng)圖測(cè)定心室大小和心臟功能都大致正常，未有基礎(chǔ)異常。兩組患者的基線資料，見表1。

1.2超聲心動(dòng)圖檢查 兩組患者在植入臨時(shí)起搏器及永久起搏器植入3個(gè)月后，分別進(jìn)行超聲心動(dòng)圖檢查。超聲檢查時(shí)均在起搏狀態(tài)下進(jìn)行，由我院超聲科醫(yī)師進(jìn)行多普勒超聲心動(dòng)圖主要測(cè)量參數(shù)如下：①心室舒張末直徑（1ef tventricular end of diastolic diameter，LVD）；②射血分?jǐn)?shù)（1eft ventricular ejection fraction，LVEF）.

1.3臨時(shí)起搏器植入術(shù) 穿刺右側(cè)股靜脈在透視下行臨時(shí)起搏器植入右室心尖部。

1.4分別于植入臨時(shí)起搏器及永久起搏器植入3月后行血清NT-proBNP水平測(cè)定采用南京普朗克全自動(dòng)免疫分析儀測(cè)定NT-proBNP水平，全血離心后，采集血清，在我科及時(shí)進(jìn)行檢測(cè)。

1.5永久起搏器植入術(shù) 患者常規(guī)術(shù)前準(zhǔn)備，仰臥位，常規(guī)碘伏消毒，鋪無菌布單，常規(guī)穿刺左側(cè)左鎖骨下靜脈，成功后，植入鋼絲，于左上胸置皮下囊袋。常規(guī)行囊袋成型術(shù)。在透視下，把鋼絲塑形成功后，帶著心室電極（主動(dòng)螺旋電極）到達(dá)流出道，隨后后撤電極，到達(dá)高位間隔，電極到位后測(cè)試閾值、阻抗、感知，均達(dá)標(biāo)后固定螺旋固定電極，連接電極與起搏器，逐層縫合囊袋。起搏器均植入成功。安置后通過程控儀測(cè)量起搏器各項(xiàng)參數(shù)，分別在左前斜，及右前斜下觀察導(dǎo)線張力及固定情況。

1.6統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 統(tǒng)計(jì)分析采用SPSS 11.5.0軟件包，結(jié)果用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，應(yīng)用配對(duì)t檢驗(yàn)進(jìn)行比較患者臨時(shí)和永久起搏器植人術(shù)后的參數(shù)變化情況，應(yīng)用組間χ2檢驗(yàn)比較兩組患者之間的參數(shù)。P<0.05認(rèn)為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，P<0.01認(rèn)為有顯著的差異。

2結(jié)果

2.1一般情況 所有患者均成功植入臨時(shí)及永久起搏器。有1例患者發(fā)生囊?guī)а[，經(jīng)重新打開囊?guī)コ獕K后，患者康復(fù)。

2.2植入永久起搏器后，分別比較每組患者的超聲及NT-PRO-BNP結(jié)果，顯示兩組患者在植人永久起搏器后，即高位間隔起搏的心功能指標(biāo)均有明顯改善，有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，見表2。

3討論

一般的右室心尖部起搏，為非生理性起搏，導(dǎo)致心室的傳導(dǎo)順序發(fā)生變化，室問隔出現(xiàn)不同步運(yùn)動(dòng)，并引起心室收縮異常，導(dǎo)致射血分?jǐn)?shù)下降，嚴(yán)重影響心功能[4]。同時(shí)，心肌血流動(dòng)力學(xué)改變引起心室解剖結(jié)構(gòu)性改變，對(duì)左心功能產(chǎn)生負(fù)面影響。因此右室心尖部起搏是對(duì)心功能影響最為嚴(yán)重的術(shù)式。右室流出道為公認(rèn)的較右室心尖部為理想起搏部位，較右室心尖部更接近生理性，但其仍非生理性，對(duì)心功能仍有影響，右室間隔部起搏靠近希氏束，傳導(dǎo)是經(jīng)過浦肯野系統(tǒng)，心室激動(dòng)順序接近生理狀態(tài)，血流動(dòng)力學(xué)效應(yīng)較好。一些研究表明RVS起搏較RVA起搏的射血分?jǐn)?shù)升高，收縮末期內(nèi)徑縮小。但高位間隔與流出道的比較研究較少[5]。

本文的結(jié)果也顯示，與流出道及高位間隔對(duì)比，心尖部起搏的血流動(dòng)力學(xué)效應(yīng)是最差的。高位間隔起搏的血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)明顯優(yōu)于流出道起搏，本文的研究發(fā)現(xiàn)，與右室流出道起搏相比，高位間隔起搏的proBNP水平降低更為明顯，LVD值明顯減少，LVEF參數(shù)均明顯提高，表明血流動(dòng)力學(xué)效應(yīng)更優(yōu)，有研究表明PROBNPY與心肌重構(gòu)呈正相關(guān)，更低的BNP水平，表明高位間隔固定電極同時(shí)可以改善心肌重構(gòu)，本研究顯示高位間隔起搏對(duì)心功能的影響優(yōu)于心尖部和流出道。但另一些長期隨訪間隔部起搏與心尖起搏相比并無差異提示短期的血流動(dòng)力學(xué)優(yōu)勢(shì)并不一定能保證長期的預(yù)后。一些研究表明短期VVl心尖起搏對(duì)舒張功能同樣有不利影響，使BNP升高。在植入起搏器時(shí)，要綜合考慮，除收縮功能外，一定要考慮對(duì)舒張功能的影響，特別是>75歲的老年患者，盡可能放導(dǎo)線放置精確生理，起搏使用房室順序起搏器，房室同步，左右心室同步。

本研究主要人為房顫伴長間歇患者，代表性不夠強(qiáng)。此外，不能保證電極固定部位準(zhǔn)確，即將電極固定于流出道，而不是間隔部，一些研究認(rèn)為，高位間隔是相對(duì)生理性的起搏點(diǎn)，對(duì)心功能影響最小，本研究也證實(shí)該部位起搏的血流動(dòng)力學(xué)相對(duì)較其他部位最為生理，對(duì)患者血流動(dòng)力學(xué)影響小。但實(shí)際操作中電極的定位較為困難，有時(shí)電極被錯(cuò)誤的定位于右室流出道，因條件經(jīng)驗(yàn)有限不能區(qū)分。但隨著例數(shù)增加，準(zhǔn)確性會(huì)越來越高。本研究例數(shù)較少，可能存在偏移，相關(guān)結(jié)論有待進(jìn)一步驗(yàn)證。

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編輯/張燕