股骨遠端骨折治療進展

摘要：股骨遠端骨折常見于多發傷及老年患者，目前治療方法有非手術治療、外支架固定、髓內釘固定、鋼板螺釘固定及新型遠端皮質鎖定技術、非接觸式橋接鈦板聯合萬向螺釘固定等。非手術治療無二次創傷打擊，但固定不可靠。鋼板螺釘固定牢靠，但應力遮擋不利于骨痂形成。理論上和動物實驗研究表明：遠端皮質鎖定、NCB橋接系統作為治療股骨遠端骨折的新型技術有促進骨痂形成的作用，但目前尚未確定其手術適應癥。本文旨在綜述股骨遠端骨折的治療方式及其優缺點和適應癥，以便為股骨遠端骨折治療方案的選擇提供參考。

關鍵詞：股骨遠端骨折（distal femoral fracture）；治療（treatment）； 遠端皮質鎖定系統（far cortical locking system ）； 非接觸式橋接系統（Non-contact plate system）

臨床上將距離股骨遠端關節面9cm以內的骨折定義為股骨遠端骨折[1]。Rüedi TP [2]將股骨遠端骨折分為：A型骨折（關節外骨折），B型骨折（骨折累及部分關節），C型骨折（骨折累及整個關節）。股骨遠端骨折常見于多發傷患者或老年人，治療方法包括非手術和手術治療，現對股骨遠端骨折的常見治療方法及其適應癥、優缺點等進行綜述。

1 非手術治療

股骨遠端骨折的主要非手術治療方法有：①脛骨結節骨牽引；②管型石膏、支具固定，輔以電刺激，氣壓治療，超聲治療等。優點有：無手術帶來的二次創傷打擊、費用相對較低、較少影響骨折周圍的血供。缺點有：患者需要長期臥床制動，可導致壓瘡、深靜脈血栓等并發癥；骨折斷端對位、對線較差，易導致骨折畸形愈合，后期患肢功能差；骨折固定不穩定，容易再次移位影響骨折愈合。20世紀70年代，在股骨遠端內固定材料尚未問世時，大量的臨床試驗表明，非手術治療的效果優于手術治療。Stewart等回顧性分析216例股骨遠端骨折（髁間型或髁上型），發現非手術治療骨延遲愈合和不愈合的概率9.7%，而手術治療為29%[3]。隨著內固定裝置在材料和形狀上的不斷改進， Healy等在1983年比較手術治療和非手術治療股骨遠端骨折的療效后，建議除單純的無移位的骨折外，所有股骨遠端的骨折均應采取手術治療[4]。目前股骨遠端骨折的非手術治療主要應用于以下情況：較為穩定的骨折，如無明顯移位的單純股骨遠端骨折；患者高齡或心肺功能等基礎情況較差不能耐受手術者；患肢傷前功能較差（如偏癱等），術后患肢功能無法改善者；其它有明顯手術禁忌癥的情況如血友病。

2 外支架固定術

將骨圓針穿過遠離骨折處的骨骼，利用夾頭和連接桿裝成的外固定器固定骨折斷端。優點有：手術創傷相對較小；操作簡便，費用較內固定低；固定較可靠，方便再次調整和傷口處理；常不需限制膝關節活動，可早期行功能鍛煉。缺點有：對位對線常不及切開復位內固定治療；長期外支架固定增加了釘道感染的幾率；外支架固定給患者的生活、工作等帶來較多不便；有關節內骨折時，需跨關節固定，膝關節僵硬的幾率較高。外支架固定術主要適應癥有：合并血管神經損傷的嚴重開放性骨折；合并廣泛軟組織損傷的閉合性骨折；合并感染、骨折不愈合時；關節融合術。臨床上最常見的是作為臨時固定，當軟組織條件改善后再行切開復位內固定治療。

3 髓內釘固定系統

交鎖髓內釘治療股骨遠端骨折可使骨與髓內釘之間的彈性應力分布較均勻，能有效預防骨折旋轉移位，而不破壞骨折端附近的血運。交鎖髓內釘根據置釘的方法分為順行和逆行交鎖髓內釘。逆行交鎖髓可用于髖關節置換術后股骨遠端骨折，主要不足在于術后易導致膝關節僵硬，傷口感染后可累及膝關節。順行交鎖髓內釘主要適應于股骨遠端非冠狀骨折和不嚴重的粉碎性骨折。Andrzejewski K等隨訪髓內釘治療的65例股骨遠端骨折的患者時，發現用順行交鎖髓內釘治療組膝關節功能優于逆行交鎖髓內釘治療組[5]。對于穩定性骨折，順行和逆行髓內釘的固定效果相當，對于不穩定性骨折，固定的穩定性主要取決髓內釘的直徑而不是置釘的方法[6]。

4 鋼板螺釘內固定

在20世紀70年代，角鋼板廣泛用于股骨遠端骨折的治療，優點有：固定牢靠、可早期進行功能鍛煉。缺點有：對手術者的技術要求較高；骨質疏松骨折患者固定不牢靠；鋼板拆除后容易再骨折；應力遮擋不利于骨折塊之間的微動，影響骨折愈合；手術進一步破壞骨折處的血供[6]。由于角鋼板內固定技術的適應癥窄、手術難度高，以及各種新型內固定鋼板的不斷涌現，臨床上已很少使用角鋼板來治療股骨遠端骨折，取而代之的有動力髁螺釘、髁支撐鋼板、鎖定鋼板、微創鋼板固定系統等。

動力髁鋼板（DCS，dynamic condylar screw）優點在于技術難度較低，對疏松骨質有較好的把持。缺點在于：對股骨遠端骨折塊大小要求較高，主要適用于股骨遠端髁部骨折塊大于4cm的。Petsatodis G等對108例股骨遠端骨折（OTA 33C）進行回顧性分析，發現DCS組術后功能優秀率占38%，而角鋼板和髁支持鋼板分別為8%，18%。（按照Schatzker和 Lambert評分標準）。DCS組的常見并發癥包括骨折不愈合、膝關節僵硬、膝關節內翻畸形等，發生率為5%，而角鋼板和髁支持鋼板的并發癥分別為14%，16%[7]。

髁支撐鋼板可應用于股骨髁部骨折塊小于4cm和關節內粉碎性骨折。其優點在于對骨折塊的大小要求較動力髁鋼板低，螺釘可多方向固定骨折塊，具有較高的軸向負荷承受能力[8]。缺點在于固定強度相對較弱，螺釘與鋼板間未鎖定，當內側骨質缺損較多時內固定易失效，導致膝關節內翻畸形。髁支撐鋼板應用于股骨遠端骨折時，骨折斷端間的固定強度與螺釘是否經骨折斷端有關。Simonian PT[9]，Koval KJ[10]在尸體長骨研究中發現，螺釘經骨折斷端固定或改用鎖定螺釘均可有效提高骨折斷端間的剛度和穩定性，但長期負荷后仍有不同程度的內翻。根據生物力學原理，通過適當降低股骨外側鋼板固定的剛度或同時行內外側鋼板螺釘內固定均可減少膝關節內翻畸形的發生。臨床上，當股骨遠端內側有骨缺損時，我們建議根據術中膝關節內翻應力試驗來決定是否加用內側鋼板固定。鎖定鋼板與髁支撐鋼板相比彌補了螺釘鋼板未鎖定的缺點，增加了固定的穩固性，減少了內固定松動的幾率，故鎖定鋼板幾乎適用于絕大多數股骨遠端骨折。

近些年來，微創固定系統（LISS，Less Invasive Stabilization System）已經廣泛用于股骨遠端粉碎性骨折。優點在于：彈性形變能力較高，手術創傷小，固定牢靠，骨折愈合快，術后功能恢復良好、并發癥少等，但操作技術要求較高[6]。微創固定系統著重強調內固定植入過程中保護骨折斷端周圍軟組織，減少對骨折斷端血供的破壞。Beingessner D在對22例股骨遠端骨折（OTA 33A3）進行隨訪后認為：鈦金屬材料和不銹鋼材料以及單側皮質固定和雙側皮質固定對此型骨折斷端的生物力學特性影響較小[11]。 Christian Hierholzer在2011年指出，LISS在治療股骨遠端骨折同逆行交鎖髓內釘有著相似的預后，這兩種手術方法對術者的技術水平要求較高[12]。 Kolb W對用LISS鎖定鋼板治療的19例全膝關節置換術后股骨遠端骨折患者進行隨訪后，發現膝關節平均屈曲102°，僅2例出現延遲愈合，無不愈合[13]。

非接觸式橋接+萬向螺釘+MIS微創技術：近些年對于股骨遠端骨折的治療方法中，非接觸橋接鈦板系統（NCB ，Non-Contact Bridging Plating）成為一個受關注的熱點。非接觸橋接指的是在術中鈦板和骨面保持一定的距離。一旦鈦板鎖定，去除間隔塊，使整個鈦板螺釘系統保持穩定的內固定結構。其突出的優勢在于鈦板和骨面保持一定的距離，減少對骨膜血供的破壞。NCB鈦板的骨干部分螺釘有8度成角，使螺釘相互交錯排列，有效抗拔出；而干骺端的螺釘有15°的側方活動度和30°的圓錐活動度，方便對骨折碎塊進行有效固定。使用扭力螺絲刀擰緊鎖定帽可有效避免鎖死和滑絲，螺釘的鎖定可在手術過程中的任何時侯進行而不影響固定效果。使用MIS（Minimally Invasive Solutions，MIS）經皮瞄準置入螺釘，可以有效減少骨折周圍軟組織的損傷，保護骨的血供。El-Zayat BF在隨訪72例接受NCB聯合MIS技術治療的假體周圍股骨遠端骨折病例時，發現翻修率僅為10%，而傳統的切開復位內固定翻修率達40%[14]。

遠端皮質鎖定鋼板內固定（FCL，Far Cortical Locking System）是指利用Motionloc螺釘僅對骨折近端的遠皮質進行鎖定，在近側骨皮質通過Motionloc螺釘的有效工作長度和運動套促進骨折塊之間微動，使骨痂更快、更對稱地生長。遠皮質鎖定技術是2005年在骨科研究協會上提出，電子軟件模擬[15，16]、尸體試驗[17] 和動物研究[18]發現FCL有以下優點：①僅在遠端皮質進行鎖定，有效降低了鋼板的剛度，但仍保留了內固定的強度；②雙相剛度模式能有效承重負荷；③近側皮質通過運動套和螺釘光滑桿使承重負荷有效分散于Motionloc螺釘的整個長度，避免應力集中，有效促進骨折塊之間的微動，促使骨痂對稱性形成；④利用間隔塊使骨折周圍骨膜的血供得到較大程度的保護，有效促進骨痂形成。目前，利用FCL治療股骨遠端骨折的臨床報道較少。Michael Bottlang等在遠端皮質鎖定技術治療股骨遠端骨折的前瞻性觀察性研究中發現：FCL結構的剛度降低和對稱的骨折塊間的微動能夠促進骨折的愈合，并且能夠部分避免標準鎖定鋼板的剛度導致的骨折不愈合[19]。Bottlang M對32例使用FCL螺釘治療股骨遠端骨折患者進隨訪后發現：術后6w的骨痂骨折斷端前方、中間、后方骨痂占總量的30%，35%，35%[20]。

綜上所述，穩定的骨折、不能耐受手術、術后患肢功能無法改善者我們推薦非手術治療；多發傷、嚴重開放性股骨遠端骨折及骨折周圍軟組織條件差者可先行外支架固定，二期內固定治療；股骨遠端髁部骨折塊大于4cm者可使用動力髁鋼板固定；絕大部分股骨遠端骨折可行髁支撐鋼板固定，對粉碎性骨折和骨質疏松性骨折慎用；鎖定鋼板較髁支撐鋼板固定更牢固。LISS系統、NCB系統、FCL系統可減少對骨折斷端血供的破壞，有利于骨折愈合，主要適用于股骨遠端粉碎性骨折和骨質疏松性骨折。

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編輯/哈濤