后腹腔鏡手術(shù)在腎癌根治術(shù)中的應(yīng)用

摘要：目的 探討后腹腔鏡在腎癌根治術(shù)中的應(yīng)用，評價其安全性及臨床療效。方法 2011年11月～2013年11月我院行后腹腔鏡腎癌根治術(shù)32例。結(jié)果 32例手術(shù)均獲得成功，手術(shù)時間90～150min，平均115min，術(shù)中平均出血量約75ml，術(shù)中無大出血，術(shù)中術(shù)后無輸血，無臟器損傷、氣體栓塞、皮下氣腫等并發(fā)癥，無二次手術(shù)病例，術(shù)后住院時間5～8d，腸道功能恢復(fù)1～2d，術(shù)后隨訪3～24個月，平均隨訪8個月，無腫瘤復(fù)發(fā)及轉(zhuǎn)移。結(jié)論 后腹腔鏡腎癌根治術(shù)具有切口小、出血少、恢復(fù)快、并發(fā)癥少及安全有效的優(yōu)點(diǎn)，具有良好的應(yīng)用前景。

關(guān)鍵詞：后腹腔鏡；腎癌；腎癌根治術(shù)

開放性根治性腎切除術(shù)是治療腎癌的傳統(tǒng)手術(shù)方式，自從Clayman[1]等于1990年6月成功地為腎臟腫瘤病人施行腹腔鏡腎切除以來，隨著腹腔鏡手術(shù)器械的不斷改進(jìn)，手術(shù)醫(yī)師臨床經(jīng)驗的不斷積累，腹腔鏡操作技能的不斷改進(jìn)，后腹腔鏡腎癌根治術(shù)得到快速發(fā)展和廣發(fā)運(yùn)用。我院從2011年11月～2013年11月行后腹腔鏡腎癌根治術(shù)32例，療效滿意，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 本組患者32例，其中男性21例，女性11例，年齡36～71歲，平均46歲。腫瘤位于左側(cè)18例，右側(cè)14例，腫瘤直徑3.5～6.5cm。2例患者有無痛性全程肉眼血尿，余30例無明顯臨床癥狀，均為體檢時B超或CT檢查發(fā)現(xiàn)，后行增強(qiáng)CT檢查發(fā)現(xiàn)腎占位病變。術(shù)前彩超、胸片未發(fā)現(xiàn)肝肺轉(zhuǎn)移，CT檢查未發(fā)現(xiàn)靜脈瘤栓，未發(fā)現(xiàn)局部淋巴結(jié)、腎上腺轉(zhuǎn)移，腫瘤均局限于腎包膜內(nèi)，術(shù)前臨床分期均為T1N0M0，所有患者均無副瘤綜合征，術(shù)前靜脈腎盂造影或核素腎圖檢查均提示對側(cè)腎功能正常。

1.2方法 患者氣管插管全麻，健側(cè)臥位，腹部墊高，采用\"三孔法\"[2]建立腹腔后腔隙。經(jīng)患者腋后線肋緣下（A點(diǎn)）切開約2cm，用血管鉗鈍性分離肌肉及腰背筋膜，進(jìn)入腹膜后間隙，食指伸入腹膜后間隙，推開腹膜將自制球囊擴(kuò)張器經(jīng)切口放入腹膜后間隙，注氣約500～800ml，保留約3～5min后取出球囊，在手指引導(dǎo)下于腋中線髂嵴上2cm處（B點(diǎn)）穿刺置入10mmTrocar，腋前線肋緣下（C點(diǎn)）穿刺置入5mm一次性Trocar，用7號絲線全層縫合腋后線切口以防漏氣，CO2人造氣腹，保留14～15mmHg（1mmHg=0.133kPa）壓力，經(jīng)B點(diǎn)Trocar放入30°腹腔鏡，經(jīng)A、C點(diǎn)Trocar放入超聲刀及吸引器棒，首先清除腎周腹膜外脂肪，顯露腹膜后返折及腰大肌等解剖標(biāo)志，沿腎臟背側(cè)Gerota's筋膜與腰大肌筋膜之間鈍性分離，上至膈下，下至髂窩，沿腰大肌筋膜向深面分離，在腎臟中份腎動脈搏動處尋找腎蒂，用鈍性與銳性分離相結(jié)合的方式暴露腎動脈，打開腎動脈鞘，用直角鉗或吸引器鈍性分離出腎動脈，用Hemolok夾閉腎動脈（近心端2枚，遠(yuǎn)心端1枚），剪斷腎動脈，在腎動脈深面尋找腎靜脈并離斷之，分離腎旁前間隙，腎后間隙無血管區(qū)，在腎周脂肪囊外游離腎臟上下極，于髂血管分叉處離斷輸尿管，若腎臟腫瘤較大且位于腎上極，常規(guī)切除同側(cè)腎上腺，完全切除腎臟及腫瘤、Gerota's筋膜及脂肪囊，將標(biāo)本放入自制標(biāo)本袋，適當(dāng)擴(kuò)大腋后線切口，將標(biāo)本完整取出，檢查術(shù)野無出血，留置引流管一根，關(guān)閉切口。

2 結(jié)果

本組32例手術(shù)均獲成功，手術(shù)時間90～150min，平均115min，術(shù)中平均出血量約75ml，有2例腫瘤位于腎上極且腫瘤較大而切除同側(cè)腎上腺，術(shù)中無臟器損傷，所有病例術(shù)中、術(shù)后均未輸血，無二次手術(shù)病例，術(shù)后1～2d腸道功能恢復(fù)，術(shù)后3～4d拔出創(chuàng)腔引流管，術(shù)后住院時間5～8d，術(shù)后隨訪3～24個月，平均8個月，無腫瘤局部復(fù)發(fā)及轉(zhuǎn)移，術(shù)后病檢報告腎透明細(xì)胞癌28例，腎嫌色細(xì)胞癌3例，乳頭狀腎細(xì)胞癌1例。

3 討論

根治性腎切除術(shù)是局限性腎癌公認(rèn)的標(biāo)準(zhǔn)治療方法。傳統(tǒng)的開放手術(shù)具有手術(shù)創(chuàng)傷大，出血多，術(shù)后臥床時間長，恢復(fù)慢等缺點(diǎn)，而采用后腹腔鏡進(jìn)行根治性腎切除術(shù)不僅可減少手術(shù)創(chuàng)傷，同時能更好地暴露腎蒂血管，使手術(shù)操作分離更加精細(xì)，可明顯減少術(shù)中出血和術(shù)中并發(fā)癥[3]，患者住院時間縮短，術(shù)后恢復(fù)快，容易被患者所接受。后腹腔鏡腎癌根治術(shù)適用于腫瘤局限于腎包膜內(nèi)，無周圍組織侵犯，無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移及靜脈瘤栓的局限性腎癌患者。本組32例患者術(shù)前CT影像學(xué)臨床分期均為T1N0M0，影像學(xué)檢查均未發(fā)現(xiàn)靜脈瘤栓及局部或遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，腫瘤直徑<7cm。目前T1N0M0和T2N0M0腫瘤直徑<5cm是公認(rèn)的腹腔鏡腎癌根治術(shù)的適應(yīng)癥[4]。隨著腹腔鏡器械的改進(jìn)和腹腔鏡手術(shù)經(jīng)驗的積累，腹腔鏡腎癌根治術(shù)的適應(yīng)癥逐漸擴(kuò)大，當(dāng)腫瘤局限于Gerota's筋膜內(nèi)時，無論大小均可行腹腔鏡下腎癌根治術(shù)[5]。但如果腫瘤已經(jīng)突破了Gerota's筋膜，侵犯周圍組織或有靜脈瘤栓，我們認(rèn)為還是應(yīng)開放手術(shù)。

腹腔鏡腎癌根治術(shù)的手術(shù)途徑有經(jīng)腹腔途徑和經(jīng)腹膜后途徑，兩種方式各有優(yōu)缺點(diǎn)。經(jīng)腹腔途徑具有手術(shù)空間大、解剖標(biāo)志清晰等優(yōu)點(diǎn)，但對胃腸影響大，易造成胃腸道的損傷，術(shù)后有可能造成粘連性腸梗阻，且有可能造成腫瘤腹腔種植。經(jīng)后腹腔途徑手術(shù)雖然操作空間小，周圍脂肪多，解剖標(biāo)志欠清晰，但對患者損傷小，對胃腸干擾小，且可直接進(jìn)入腎周，處理腎臟血管方便直接，更符合腎癌根治的無瘤原則，且后腹腔為泌尿外科醫(yī)師所熟悉的解剖結(jié)構(gòu)，目前國內(nèi)大多數(shù)醫(yī)療單位均采用此術(shù)式。本組32例患者均采用經(jīng)后腹腔途徑，術(shù)中無臟器損傷，術(shù)后腸道功能恢復(fù)快。

后腹腔鏡腎癌根治術(shù)的手術(shù)關(guān)鍵點(diǎn)是：快速準(zhǔn)確尋找并結(jié)扎處理腎蒂血管，保留腎臟包膜及脂肪囊的完整性，以免腫瘤局部種植，降低術(shù)后腫瘤局部復(fù)發(fā)。尋找并結(jié)扎腎蒂血管是手術(shù)成功的關(guān)鍵，不僅可防止腫瘤血行播散，還可減少術(shù)中出血，故術(shù)中應(yīng)首先清除腎周腹膜外脂肪，顯露腹膜后反折及腰大肌等解剖標(biāo)志，保持局部解剖清晰，如果解剖不清很容易造成腹膜或腔靜脈損傷，影響手術(shù)操作。尋找腎蒂血管時，應(yīng)沿腰大肌筋膜與腎臟背側(cè)Gerota's筋膜之間分離，在腎臟中部用吸引器和超聲刀，采用鈍性和銳性相結(jié)合的方法在腎動脈搏動處快速尋找腎動脈，尋找腎靜脈時，左側(cè)可沿生殖血管或腎上腺中央靜脈尋找，右側(cè)可首先顯露下腔靜脈，下腔靜脈向腎臟方向游離，一直要看到腎靜脈與下腔靜脈的夾角才能結(jié)扎腎靜脈，這樣操作可防止損傷下腔靜脈，防止把下腔靜脈當(dāng)成腎靜脈誤扎。本組病例未發(fā)生下腔靜脈損傷，如發(fā)生下腔靜脈損傷，小的破口可用鈦夾夾閉，如破口大，予以紗條壓迫止血，用吸引器將出血吸凈，暴露術(shù)野，用5-0無損傷血管線縫合修補(bǔ)，如果操作者無熟練的腹腔鏡下縫合打結(jié)技術(shù)，應(yīng)立即中轉(zhuǎn)開放。在結(jié)扎腎靜脈前可用直角鉗試行夾閉腎靜脈，觀察腎靜脈有無充盈情況，如腎靜脈有充盈，應(yīng)考慮有副腎動脈存在，應(yīng)繼續(xù)尋找并結(jié)扎副腎動脈后再結(jié)扎腎靜脈。

關(guān)于患者腎上腺是否切除的問題，國內(nèi)大多數(shù)學(xué)者認(rèn)為對于腎上極的腫瘤或腫瘤較大，應(yīng)同時切除同側(cè)腎上腺。本組有2例腎上極腫瘤術(shù)中同時切除患側(cè)腎上腺，術(shù)后病檢腎上腺均未見腫瘤轉(zhuǎn)移。殷長軍等[6]報道326例腎癌根治術(shù)中有63例行同側(cè)腎上腺切除，術(shù)后病檢僅4例有轉(zhuǎn)移，所以我們認(rèn)為對于中下極的腫瘤，同側(cè)腎上腺不作為常規(guī)切除。

4 結(jié)論

后腹腔鏡腎癌根治術(shù)，安全有效，具有出血少，損傷小，并發(fā)癥少，術(shù)后恢復(fù)快，住院時間短等優(yōu)點(diǎn)。隨著腹腔鏡器械的發(fā)展，腹腔鏡操作技能的改進(jìn)和手術(shù)經(jīng)驗的積累，其手術(shù)適應(yīng)癥會逐步擴(kuò)大，具有良好的應(yīng)用前景。

參考文獻(xiàn)：

[1]Clayman RV， Kavoussi LR， SoperNJ， et al. Laparoscopic nephrecotomy： initial case report[J]， J Urol， 1991， 146： 278-282.

[2]張旭，傅斌，郎斌，等.后腹腔鏡解剖性腎上腺切除術(shù)[J].中華泌尿外科志， 2007 ，28（5）： 5-8.

[3]馬潞林，趙磊，黃毅，等.后腹腔鏡下與開放式兩種腎癌根治術(shù)的療效比較[J].臨床泌尿外科雜志，2004，19（9） ： 454-455.

[4]Hsu TH， Jeffrey RB Jr， Chon C， et al. Laparoscopic radical nephrecotomy incorporating intraoperative ultrasonography for renal cell carcinoma with renal vein tumor thrombus [J]. Urology， 2003， 61（7）： 1246.

[5]Albqanli N， Janetschek G. Indications and contraindicutions for the use of laparoscopic surgery for renal cell carcinoma[J]. Nat Clin Pract Urol， 2006， 3（1）： 32-37.

[6]殷長軍， 吳宏飛.腎癌根治術(shù)326例報告[J].中華泌尿外科雜志，2002，23（7）： 392 -394.

編輯/哈濤