子宮血管縫扎在腹腔鏡子宮切除術中的臨床療效研究

摘要：目的 探討腹腔鏡下全子宮切除（total laparoscopic hysterectomy，TLH）術中子宮血管縫扎的療效、安全性以及臨床應用價值。方法 將78例行TLH患者隨機分成子宮血管縫扎組（n=26）、子宮動脈游離結扎組（n=26）和子宮動脈電凝組（n=26），比較三組術中手術時間、出血量以及術后病率等情況。結果 78例均在腹腔鏡下完成手術，術后無1例并發癥發生。 子宮血管縫扎組在手術時間、出血量和術后病率等方面與子宮動脈游離結扎組相比，差異無統計學意義（P>0.05）；子宮血管縫扎組在手術時間和術后病率等方面與子宮動脈電凝組相比差異亦無統計學意義（P>0.05），但出血量較后者明顯減少，差異有統計學意義（P<0.05）。結論 子宮血管縫扎應用于TLH，有效阻斷了子宮血供，減少了術中出血量，其療效確切可靠，在TLH中具有較高的臨床應用價值，可作為一種可行的手術方式在基層醫院推廣應用。

關鍵詞：腹腔鏡；子宮切除術；子宮血管；縫扎

全子宮切除是婦產科較常見的手術方法之一，與傳統經腹全子宮切除相比TLH作為一種頗具發展前景的婦科微創手術模式，它具有前者無法比擬的優勢，如手術野清晰、術中損傷小、術后并發癥少以及恢復快等優點[1]。TLH術式成功的關鍵以及難點之一在于對子宮血管的有效處理，當前主要有單雙極電凝、超聲刀、PK刀、套扎以及縫扎等方法[2，3]。其中子宮血管縫扎具有安全有效、價格便宜，但術者需要具有嫻熟的腹腔鏡操作技術以及豐富的血管縫合經驗[4]。淮安市淮陰醫院婦科根據自身在TLH術中采用子宮血管縫扎處理宮旁血管相關技術優勢的前提下，采用病例-對照研究的方法，比較分析了子宮血管縫扎與子宮動脈游離結扎以及陰式子宮切除術的療效和安全性，旨在為臨床提供行之有效的理論資料。

1 資料與方法

1.1一般資料 2010年9月～2013年9月就診于淮安市淮陰醫院婦科行TLH手術患者共78例，按照處理子宮血管的術式不同隨機分成三組，即子宮血管縫扎組（n=26）、子宮動脈游離結扎組（n=26）和子宮動脈電凝組（n=26）。三組患者在平均年齡、子宮肌瘤例數、子宮腺肌病例數、子宮內膜異位癥例數、功能性子宮出血例數、子宮頸鱗癌Ⅰa1期例數、子宮頸上皮內瘤變Ⅲ級例數、子宮脫垂例數以及卵巢纖維瘤例數等方面相比較，差異無統計學意義（P>0.05），具有可比性（見表1）。

1.2 方法 78例患者均采用腰硬聯合麻醉，常規留置導尿管，麻醉成功后取膀胱截石位。成功建立CO2氣腹后（腹壓維持在13mmHg），臍下10mm切口置入0°鏡，臍和髂前上棘連線中外1/3處作5mm穿刺孔同時進操作機械，撥開腸管，以進一步顯露子宮以及兩側附件。陰道消毒后插入舉宮杯。將子宮上舉后，雙極電凝凝固并切斷左側圓韌帶、輸卵管峽部以及卵巢固有韌帶（切除附件者，雙極電凝凝固切斷左卵巢懸韌帶），將闊韌帶前葉和子宮膀胱返折腹膜剪開，并稍微下推膀胱到宮頸外口下方大約1cm位置處。將闊韌帶后葉剪開，雙極電凝凝固切斷左側骶韌帶。用相同的手術操作方法處理右側附件和右側骶韌帶，然后再下推膀胱（因膀胱宮頸附著處兩側以及正中較疏松，故易于下推），但對于宮頸側前方的兩條膀胱宮頸韌帶則需要電凝切斷部分后才容易下推，此時可將膀胱下推到宮頸外口下方2cm位置處。①子宮血管縫扎組：上舉子宮后，在宮頸附著處用雙極電凝，由內側到外側方向凝固并切斷兩側骶韌帶。因骶韌帶已切斷，故子宮活動度有所增大，旋轉后可見兩側子宮血管，用帶0號怡喬線在骶主韌帶交叉處沿宮頸旁進針，宮頸前出針，縫扎雙子宮動靜脈以及部分主韌帶，雙極電凝并將其切斷至宮頸外口水平位置處，電鉤沿舉宮杯切開陰道壁，游離子宮標本經陰道取出。填塞陰道后重新充氣，在鏡下用0號怡喬線縫合陰道殘端及雙側主骶韌帶殘端，2-0薇喬線縫合前、后返折腹膜。②子宮動脈游離結扎組：其手術操作步驟與子宮血管縫扎組基本相同，只是在打開闊韌帶后葉后，在骶韌帶外側將輸尿管游離至子宮動脈，同時在其上方將子宮動脈游離大約1cm，用鈦夾夾閉兩端并剪斷。③子宮動脈電凝組：雙極電凝鉗夾、凝固子宮圓韌帶、輸卵管峽部以及卵巢固有韌帶，并將其切斷。助手利用舉宮杯將前穹窿頂起，在鏡下將膀胱腹膜反折鈍或銳性分離，同時將膀胱推至宮頸外口，分離闊韌帶前后葉從而暴露子宮血管。對于暴露出的子宮血管，則采用雙極電凝反復多次鉗夾、凝固后剪斷。

1.3 觀察指標 比較并分析三組患者在手術過程中的手術時間、出血量、術后胃腸道恢復時間、下床活動時間以及術后病率等方面情況。（術后病率的診斷標準：術后48h后，體溫出現2次或者2次以上≧38℃）

1.4 統計學方法 所有數據均采用SPSS17.0軟件包進行統計分析，計量資料采用t檢驗，計數資料采用χ2檢驗，P<0.05差異有統計學意義。

2 結果

2.1 子宮血管縫扎組與子宮動脈游離結扎組對比結果 見表2。

從表2可知，子宮血管縫扎組與子宮動脈游離結扎組在平均手術時間、平均出血量、術后病率、術后胃腸道恢復時間以及下床活動時間等方面差異均無統計學意義（P>0.05）。

2.2 子宮血管縫扎組與陰式子宮切除組對比結果 見表3。

從表3可知，子宮血管縫扎組與子宮動脈電凝組在平均手術時間、術后病率、術后胃腸道恢復時間以及下床活動時間等方面差異均無統計學意義（P>0.05），但平均出血量較子宮動脈電凝組明顯減少，且差異有統計學意義（P<0.05）。

3 討論

對于TLH手術，其子宮動靜脈血管的處理是手術過程中比較關鍵和棘手的問題，如果處理不當則會因為術中出血而導致中轉開腹。腹腔鏡下子宮動脈游離后鈦夾夾閉或結扎后切斷，雖然此術式比較安全可靠，但手術操作較復雜且繁瑣，如果遇到子宮動靜脈走形出現變異，則不易完全結扎，此時如切斷主韌帶后仍然有出血的可能，也可因術后鈦夾松動、脫落而引起子宮血管的大出血。當前子宮血管電凝較常用且經濟的止血器械有單極和雙極電凝，單極電凝在止血時具有迅速徹底，電凝時還可以切割，但由于其溫度高、傳導面積大、操作時煙霧影響手術野、甚至電凝時火花可使組織碳化而造成熱損失（如輸尿管熱損失等），故用于子宮血管電凝安全性欠佳。雙極電凝因只通過介入組織而不經病人身體，故安全性較高，副損失較小，可用于血管、腸管以及膀胱表面的止血。然而在實際手術操作過程中，雙極電凝組織時其穿透力較弱、電凝不能同時進行切割，故切割時需要剪刀配合，剪切時也易造成出血，最終導致雙極電凝反復電凝、止血。剪切出血也易影響電凝效果，反復止血、出血、電凝，可導致子宮動脈電凝的出血量明顯多于子宮血管縫扎，且反復電凝也會使得電輻射、電損傷的比例明顯增加。對于TLH的子宮血管縫扎即先縫扎宮旁的子宮動靜脈血管，然后雙極電凝將其血管凝固切斷，由于子宮血管縫扎緊，在剪斷后很少發生出血，因術中出血量較少，手術視野清晰，無需反復多次電凝血管，從而避免煙霧干擾以及對周圍組織的熱損失，使得整個手術操作基本上是在無出血狀態下完成，從而避免了上述兩種術式的弊端，同時該法具有經濟實用、器械要求簡單、手術視野清晰等優點，因先縫扎子宮動靜脈然后切斷，可減少熱損傷范圍的進一步擴大而傷及輸尿管，在縫扎子宮動靜脈血管的同時也縫扎了部分主韌帶，基本上阻斷了子宮血管的血供，故在切斷時不會出血。同時，子宮血管縫扎無需貴重的儀器設備，操作簡單方便，從而減低了住院患者的費用，特別適用于基層醫院的廣泛推廣應用。

我們的研究結果顯示，子宮血管縫扎組在手術時間、出血量和術后病率等方面與子宮動脈游離結扎組相比，差異無統計學意義（P>0.05），子宮動脈游離結扎需要在手術過程中使用超聲刀，因此手術費用較為昂貴，普通家庭難以承受，同時當血管直徑大于3mm、血管回縮以及組織創面廣泛滲血時，超聲刀止血時則會出現一定的困難，經常需要雙極電凝協調止血，而子宮血管縫扎則不會有這種情況發生。子宮血管縫扎組在手術時間和術后病率等方面與子宮動脈電凝組相比差異亦無統計學意義（P>0.05），但出血量較后者明顯減少，差異有統計學意義（P<0.05）。雖然78例患者在手術過程中均無1例并發癥發生，但在TLH手術行子宮血管縫扎時，最常見的并發癥是泌尿系統損傷，其膀胱和泌尿系統的發病率大約在0.2%～2.7%左右[7]，故在手術操作時應將膀胱返折腹膜稍向下推后，并單獨處理子宮動靜脈，從而能有效的避免輸尿管損傷。

在手術過程中，子宮血管縫扎仍需注意以下一些方面：①在切斷骶韌帶前，需將闊韌帶后葉打開至骶韌帶，并沿外側將宮旁組織外推，使輸尿管外移，以免切斷骶韌帶時將其損傷。②將膀胱推移到子宮頸下方約1～2cm處，從而使得子宮血管能充分顯露。③為了便于確定子宮血管內側緣，應將分離鉗鉗尖朝向于子宮峽部并鉗夾子宮血管，薇喬線在距分離鉗內側緣0.3cm處貫穿子宮血管內側緣，打外科結并拉緊縫線，繼續打2～3個結加固。④助手應在舉宮器的幫助下將子宮擺向同側，以減輕打結時組織張力，有利于拉緊縫線，使得子宮血管縫扎更加牢固，絲線不易滑脫松動。⑤縫扎宮旁血管后，在切斷子宮血管以及主韌帶時要緊貼子宮頸部，避免切斷縫扎線，防止其滑脫。⑥環形切開陰道后，仍要保持足夠的氣腹，故需填塞陰道以防止漏氣。

綜上所述，我們課題組認為無論是在理論基礎還是在臨床實踐方面，TLH手術過程中對子宮血管進行縫扎具有眾多的優點和良好的臨床應用價值，特別適合在基層醫院進行廣泛的開展和推廣，但是由于本研究的樣本量仍然較少，所以對其遠期療效還有待于更多的大樣本臨床隨機對照試驗來進一步深入的研究。

參考文獻：

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[4]米鑫，姚書忠，盧玉蓮等.子宮血管縫扎術在腹腔鏡下全子宮切除木中應用的臨床分析[J].中國婦產科臨床雜志，2005，6（12）：343-345.

編輯/王海靜