遺傳性球形紅細胞增多癥（HS）長期誤診7例臨床分析

摘要：目的 探究遺傳性球形紅細胞增多癥（HS）長期誤診的原因。方法 分析7例均被誤診為HS女性患者，經實驗室檢查分析誤診情況。結果 7例HS患者最終均被確診。結論 臨床上，如遇有貧血、黃疸、脾大表現的患者，均應進一步行溶血相關檢查，若明確為溶血性疾病，且抗人球陰性，則應注意詢問有無家族史，在排除新輸血、急性溶血發作、葉酸缺乏等因素影響的情況下，應反復進行紅細胞形態學檢查，避免本病誤診。

關鍵詞：球形紅細胞增多癥；診斷；臨床分析

HS是血液系統疾病中一類較為常見的溶血性疾病，但在臨床診療中，由于各種因素影響，多數HS患者長期被誤診為抗人球陰性的自免溶貧。本組研究針對具有代表性的7例長期誤診病例進行分析。現報道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 本組7例患者均為女性，年齡8～56歲，平均31.9歲。7例確診病例中發病時間4個月～36年。

1.2臨床癥狀及體征 7例中，4例以頭昏、乏力、面色蒼白等貧血癥狀為主要表現，3例以皮膚、鞏膜黃染為主要表現；7例均有脾大，其中5例查體見明顯脾大，2例查體脾肋下未觸及，B超示脾增大。

1.3實驗室檢查 血常規顯示不同程度的貧血，MCHC升高（6例）；網織紅細胞百分數明顯增高（5例）；膽紅素不同程度升高及紅細胞脆性增高（7例）紅細胞形態學檢查見球形紅細胞增高（7例）；骨髓穿刺檢查示增生活躍骨髓活組織像（7例）。

1.4誤診情況

馬某，女，20歲，反復皮膚、鞏膜黃染2年，初診在當地醫院誤診為肝病，予以保肝、退黃治療，黃疸消退。后病情復發，經骨髓穿刺檢查診斷為巨幼細胞性貧血，予以葉酸+維生素B12治療，貧血癥狀有所減輕，但仍貧血，膽紅素高，到新橋醫院經相關檢查確診HS。

潘某，女，56歲，頭昏、乏力6個月，在當地醫院經骨髓穿刺檢查等初診為自身免疫性溶血性貧血（抗人球試驗結果不詳），予以輸血、激素、環孢素等治療，血紅蛋白一度上升，后復查血紅蛋白下降，后到新橋醫院經相關檢查確診HS。

徐某，女，26歲，頭昏、乏力伴顏面浮腫1年余，經腎穿刺活檢診斷為膜性腎病，予以大劑量激素沖擊治療，顏面浮腫減輕，但貧血癥狀不緩解，小便顏色加深，膽紅素升高，診斷為腎病綜合癥伴溶血性貧血，后到新橋醫院經相關檢查確診為HS。

孫某，女，48歲，反復頭昏、乏力、面色蒼白36年，22年前生小孩時查血紅蛋白減少，膽紅素增高，考慮為溶血性貧血，未正規治療，后貧血癥狀逐漸加重，到新橋醫院經相關檢查確診HS。

黃某，女，8歲，頭昏、乏力，面色蒼白4個月，入我院查血紅蛋白減少，膽紅素增高，紅細胞脆性升高，抗人球蛋白試驗陰性，查體及B超示脾大，反復紅細胞形態學檢查球形紅細胞比例均未達到HS診斷標準，初診未能明確診斷。

李某，女，27歲，反復皮膚、鞏膜黃染20+年，感冒時加重，在當地醫院反復以黃疸型肝炎治療，病情無緩解，后到新橋醫院經相關檢查確診HS。

候某，女，38歲，反復皮膚、鞏膜黃染8年，多次查血常規示中度貧血，網織紅細胞及膽紅素（間膽為主）升高，外院查抗人球蛋白試驗陰性，高鐵還原蛋白陰性，血紅蛋白電泳未見異常，糖水及酸溶血試驗陰性，骨髓檢查未見異常，B超示脾大，考慮溶血性貧血。

1.5確診經過 7例患者入院后均查血常規示貧血、網織紅細胞增高，肝功示膽素高，紅細胞脆性增高，查體及B超提示脾大。追問病史，其中5例有可疑或明確家族病史，考慮遺傳性溶血性疾病可能性大，經反復行紅細胞形態學檢查，查見球形紅細胞增多，確診為HS[1]；2例未追溯到陽性家族史病例中，李某經反復紅細胞形態學檢查，查見球形紅細胞增多，黃某初診反復紅細胞形態學檢查球形紅細胞均未達到HS診斷標準，后需予以葉酸、維生素E口服治療，囑患者2個月后返院復查紅細胞形態學，結果示球形紅細胞占24%，從而確診HS[2]。

2 討論

2.1 HS的診斷標準

2.1.1臨床表現 ①不同程度貧血；②輕重不等的黃疸；③輕至中度脾大，多伴肝大，常有膽囊結石；④半數以上有陽性家族史，多呈常染色體顯性遺傳。

2.1.2實驗室檢查 ①具備溶血性貧血的實驗室檢查特點，紅細胞MCHC增高；②可見胞體小、染色深、中心淡染區消失的小球形紅細胞；③紅細胞膜蛋白分析：部分病例可見收縮蛋白等膜骨架蛋白缺少。

若外周血有較多小球形紅細胞，紅細胞脆性增加，有陽性家族史，無論有無癥狀， 方可確診；外周血小球形紅細胞較多，紅細胞脆性增加，但家族史陰性，需除外免疫性溶血、不穩定血紅蛋白病等，方可確診；若外周血小球形紅細胞不夠多，又無陽性家族史，則需借助更多的實驗室檢查，并除外先天性非球形紅細胞溶血性貧因等方可確診。

2.2 HS的發病原因 多因家族HS常染色體遺傳或基因突變，導致紅細胞膜蛋白缺失，紅細胞表面積縮小，體積增大成球形，在紅細胞隨血循環通過脾臟時，因體積過大，不易通過而被脾髓扣留、吞噬清除，導致溶血性貧血。

2.3誤診原因分析

2.3.1家族史的重要性 本病多呈常染色體顯性遺傳，半數以上有家族病史。誤診病例中，多數病例初診時都忽略了家族史，導致誤診。

2.3.2輸血及急性溶血發作對診斷的影響 新輸血后患者血液中存留大量健康人紅細胞，急性溶血發作時血液中存留大量紅細胞碎片，均可影響血液檢查結果，導致誤診。

2.3.3基層條件限制不能行紅細胞形態學檢查，或實驗室工作人員經驗不足，球形紅細胞檢出率低，導致誤診。

2.3.4非血液專科醫師對溶血性疾病認識不足，臨床經驗不夠，發現貧血、間接膽紅素升高等，未進一步做溶血性疾病相關檢查，導致誤診。

3 討論

臨床上，如遇有貧血、黃疸、脾大表現的患者，均應進一步行溶血相關檢查，若明確為溶血性疾病，且抗人球陰性，則應注意詢問有無家族史，在排除新輸血、急性溶血發作、葉酸缺乏等因素影響的情況下，應反復進行紅細胞形態學檢查，避免本病誤診。

參考文獻：

[1]張之南，沈悌，主編.血液病診斷及療效標準[M].第3版.北京：科學出版社， 2007.

[2]張碧紅，陳純.遺傳性球形紅細胞增多癥的診斷治療進展[J].實用兒科臨床雜志，2009，24（3）：238-240.

編輯/哈濤