431例唇腭裂患兒麻醉復(fù)蘇期間的觀察與護(hù)理

摘要：目的 探討唇腭裂患兒麻醉復(fù)蘇期的護(hù)理方法。方法 對(duì)431例唇腭裂麻醉復(fù)蘇期患兒細(xì)致做好基礎(chǔ)護(hù)理，嚴(yán)密觀察病情，正確抽吸氣管、鼻咽腔分泌物，及時(shí)發(fā)現(xiàn)處理呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥，口腔塞紗期間適當(dāng)鎮(zhèn)靜防止躁動(dòng)，針對(duì)患兒需求采取相應(yīng)的心理護(hù)理。結(jié)果 減少了并發(fā)癥的發(fā)生，降低了麻醉的風(fēng)險(xiǎn)，使患兒安全復(fù)蘇。結(jié)論 我們通過(guò)做好基礎(chǔ)護(hù)理、密切監(jiān)測(cè)生命體征、預(yù)防呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥、減少創(chuàng)面出血，以及采取人性化的心理護(hù)理，是確保患兒安全蘇醒的重要保證。

關(guān)鍵詞：唇腭裂；麻醉復(fù)蘇；護(hù)理

唇腭裂是嬰幼兒常見(jiàn)的一種畸形，不僅影響美觀，還可引起咀嚼、發(fā)音等功能障礙。一般在全身麻醉下實(shí)施手術(shù)，能達(dá)到恢復(fù)功能的目的。由于手術(shù)的創(chuàng)傷及麻醉劑的應(yīng)用，改變了小兒正常的生理功能，加之小兒的耐受力差、病情變化快、且進(jìn)展迅速，使麻醉風(fēng)險(xiǎn)大大增加。因此唇腭裂患兒復(fù)蘇期進(jìn)行嚴(yán)密觀察和護(hù)理很關(guān)鍵。

1 臨床資料

我院2013年1月～2014年6月，唇腭裂、腭裂修復(fù)術(shù)后入復(fù)蘇室復(fù)蘇431例，其中唇腭裂患兒230例，腭裂201例，男309例，女122例，患兒年齡3月～16歲平均年齡2歲5個(gè)月。

2 觀察和護(hù)理

2.1基礎(chǔ)護(hù)理 患兒術(shù)后直接使用復(fù)蘇室床單位運(yùn)送，減少不必要搬動(dòng)，保持各種管道通暢，防止滑脫，進(jìn)行各種操作動(dòng)作要輕穩(wěn)，以免發(fā)生意外。患者在復(fù)蘇室內(nèi)除確保監(jiān)護(hù)和實(shí)施治療外還要注意細(xì)節(jié)的舒適護(hù)理。術(shù)后嬰幼兒易發(fā)生低體溫，應(yīng)注意保暖，減少患者暴露，選擇厚薄相應(yīng)的蓋被，必要時(shí)使用暖風(fēng)機(jī)保暖。躁動(dòng)的患兒使用襯以棉墊的約束帶并在床頭護(hù)欄旁放置軟枕以防撞擊。

2.2生命體征的觀察 持續(xù)給予心電監(jiān)護(hù)，嚴(yán)密觀察神志、血壓、脈搏、呼吸及血氧飽和度的變化，發(fā)現(xiàn)異常及時(shí)報(bào)告醫(yī)生處理。使用Aidrer評(píng)分，滿分為10分，但要結(jié)合具體情況，一般要求達(dá)大于或等于9分，經(jīng)麻醉醫(yī)生認(rèn)定后，才能出復(fù)蘇室。

2.3呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥的觀察及護(hù)理：呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥是小兒術(shù)后最兇險(xiǎn)的并發(fā)癥[1]。另有報(bào)道，由于腭裂修復(fù)術(shù)的手術(shù)區(qū)域位于上呼吸道，手術(shù)損傷和器械壓迫舌根，造成舌、腭咽水腫及呼吸通路的改變，加之小兒呼吸系統(tǒng)解剖生理上的特點(diǎn)，極易發(fā)生呼吸道梗阻，喉痙攣、喉水腫、舌后墜以及誤吸等并發(fā)癥，嚴(yán)重時(shí)威脅患兒的生命安全，這是腭裂術(shù)后發(fā)生率最高的麻醉并發(fā)癥[2]。

2.3.1分泌物堵塞引起呼吸道梗阻 口腔術(shù)后滲血和分泌物增加，如果患者沒(méi)有完全清醒.很容易造成誤吸，甚至窒息，因此拔除氣管插管前必須充分吸出氣管、口腔、經(jīng)鼻吸鼻咽部分泌物。吸引時(shí)選擇粗細(xì)適宜的吸痰管，調(diào)節(jié)負(fù)壓大小合適，吸痰動(dòng)作輕柔，吸痰管要放在頰齦之問(wèn)抽吸，避開(kāi)手術(shù)創(chuàng)口。吸痰前遵醫(yī)囑靜脈注射丙泊酚，防止患兒因刺激引起躁動(dòng)。

2.3.2喉痙攣或喉水腫：口內(nèi)的手術(shù)操作或搬動(dòng)頭部會(huì)引起氣管內(nèi)導(dǎo)管移位。移動(dòng)會(huì)增加導(dǎo)管和氣管黏膜間的摩擦，增加喉水腫的危險(xiǎn)。本組患兒14例拔管后聞及有喘鳴聲，立即稍抬高下頜，給予面罩高濃度氧氣吸人，5例上述處理未緩解者遵醫(yī)囑靜脈注射地塞米松后癥狀均逐漸緩解。

2.3.3舌后墜 患者未完全清醒、肌張力未完全恢復(fù)，容易發(fā)生舌后墜。本組7例患者拔管后出現(xiàn)打鼾.其中4例患兒末梢血氧飽和度下降至88%，隨即被喚醒能自行上升至100%，因此，對(duì)于拔管后未完全清醒者應(yīng)特別注意其呼吸通氣情況。予側(cè)臥或頭偏向一側(cè)、頭后仰呈過(guò)伸位，確保有效通氣。

2.4惡心、嘔吐 小兒唇腭裂術(shù)后嘔吐的發(fā)生率較高，可能是由于術(shù)中胃液及吞入涎液、血液和氣體潴留致胃擴(kuò)張。麻醉時(shí)患者多處于肌肉松弛狀態(tài)，故不易引起嘔吐。清醒時(shí)，在上述擴(kuò)張性刺激下，上腹部不適感增加，進(jìn)而引起惡心甚至嘔吐，若處理不及時(shí)，可發(fā)生嚴(yán)重的誤吸或窒息。我們常規(guī)予拔除氣管插管前吸痰時(shí)經(jīng)鼻腔抽吸胃液減輕腹脹，必要時(shí)遵醫(yī)囑靜脈注射格拉斯瓊能有效減少惡心、嘔吐的發(fā)生。本組患兒8例出現(xiàn)輕微惡心，無(wú)嘔吐、誤吸發(fā)生。

2.5出血的觀察及護(hù)理 術(shù)后出血是唇腭裂修復(fù)術(shù)的并發(fā)癥之一，如處理不當(dāng)可引起窒息。抑制患兒躁動(dòng)可減少創(chuàng)口出血的發(fā)生，有利于創(chuàng)口的愈合和手術(shù)的恢復(fù)。鑒于此，我院自2004年以來(lái)，常規(guī)對(duì)唇腭裂、腭裂修復(fù)術(shù)的患兒在麻醉復(fù)蘇期鎮(zhèn)靜1h以上，同時(shí)口腔予紗塊填塞至少1h，充分清理呼吸道分泌物后拔除口腔塞紗，拔紗后觀察15min以上口腔無(wú)滲血方可拔除氣管導(dǎo)管。在此期間我科室自2010年開(kāi)始給予右美托咪定鎮(zhèn)靜，其鎮(zhèn)靜效果良好，并能緩解患兒術(shù)后早期的疼痛，減輕患兒蘇醒期躁動(dòng)，且未見(jiàn)呼吸抑制及血壓、心率降低等不良反應(yīng)的發(fā)生[3]。本組患者轉(zhuǎn)病房后無(wú)一例出現(xiàn)拔管后再次創(chuàng)面出血，但拔管時(shí)間和復(fù)蘇時(shí)間有所延長(zhǎng)。

2.6心理護(hù)理 蘇醒期躁動(dòng)（EA）是全身麻醉蘇醒期的不良反應(yīng)之一，患者以興奮、躁動(dòng)、定向障礙為特征，可出現(xiàn)無(wú)意識(shí)動(dòng)作、言語(yǔ)、哭喊或呻吟和妄想思維等[4]。EA的發(fā)生在兒童全身麻醉蘇醒期很常見(jiàn)[5]，唇腭裂患兒出現(xiàn)EA可引起或加重口腔創(chuàng)面出血，因此，除麻醉期間使用右美托咪定鎮(zhèn)靜以外，及時(shí)給予患兒適當(dāng)?shù)男睦碜o(hù)理非常重要。護(hù)士和藹可親的態(tài)度、微笑的面容、溫和安慰的言語(yǔ)，以及對(duì)于幼兒及學(xué)齡前兒童我們采用撫摸、擁抱等方式，均可以幫助患兒建立對(duì)護(hù)士的信任感和依靠感，減輕患兒的緊張情緒，取得其良好的配合。同時(shí)我科準(zhǔn)備了一批適合幼兒及學(xué)齡前兒童的色彩鮮艷的玩具，能起到轉(zhuǎn)移患兒注意力作用。玩具一人一用，每日集中送供應(yīng)室消毒。

嬰幼兒是一個(gè)特殊的群體，其在解剖、生理、心理等方面均與成人存在巨大差異。同時(shí)，手術(shù)結(jié)束數(shù)小時(shí)內(nèi)由于麻醉藥、肌松藥神經(jīng)阻滯作用尚未完全消失，保護(hù)性反射仍未恢復(fù)，加之氣管插管的刺激易造成喉頭水腫，易致嬰幼兒患者發(fā)生嘔吐、誤吸、呼吸道梗阻、創(chuàng)面出血、循環(huán)系統(tǒng)功能異常等并發(fā)癥的發(fā)生，我們通過(guò)認(rèn)真細(xì)致做好基礎(chǔ)護(hù)理，密切監(jiān)測(cè)生命體征，正確抽吸氣管、鼻咽腔分泌物，預(yù)防并及時(shí)發(fā)現(xiàn)、處理呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥，口腔塞紗期間適當(dāng)鎮(zhèn)靜以減少創(chuàng)面出血，以及采取人性化的心理護(hù)理，使431例唇腭裂患兒安全復(fù)蘇，平穩(wěn)轉(zhuǎn)入病房。

參考文獻(xiàn)：

[l]單德平，鞏蕊蕊.小兒全麻術(shù)后的護(hù)理[J]. 中原醫(yī)刊，2004；31（1）：64.

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[3]徐穎怡，宋興榮，林植民，等.中華醫(yī)學(xué)雜志，2014，92（13）：878-881.

[4]燕南，莊心良，蔣豪.當(dāng)代麻醉學(xué)[M].上海：上海科學(xué)技術(shù)出版社。2002：970

[5]周華，杜錫榮，余建英.兒童全身麻醉復(fù)蘇期躁動(dòng)的復(fù)蘇監(jiān)護(hù).[J]. 臨床合理用藥，2010，3（19）：95.

編輯/王海靜