劉云鵬運用真武湯合桃紅四物湯治療慢性腎功能不全驗案舉隅

劉云鵬教授，當代中醫婦科名家，首批全國名老中醫藥專家學術經驗繼承工作指導老師，婦科荊楚劉派開創者，臨證80余載，擅長診治中醫內、外、婦、兒科及諸多疑難雜癥，精通經典醫籍。

慢性腎功能不全失代償期分為2期，指各種原因造成的進行性慢性腎實質損害，不能維持腎臟基本功能，臨床出現以水、電解質、酸堿平衡失調，代謝產物潴留，全身各系統受累為主要表現的臨床綜合征。氮質血癥期，西醫治療主要是優質低蛋白飲食，維持水、電解質平衡 ，糾正酸中毒 ，營養治療，去除加重腎損害的誘因及避免應用腎損害藥物。劉老運用真武湯+桃紅四物湯加減治療高血壓腎病致慢性腎功能不全（氮質血癥期）患者，取得顯著療效，其晚年遣方用藥，思路活躍，尊古法而又不泥于古，內科婦科相結合，中醫西醫相結合，有幸在側，受益匪淺，現將驗案一則介紹如下。

1臨床資料

患者肖某，男，34歲，高血壓病史10余年，長期口服降壓藥，治療效果欠佳，6個月前發現高血壓腎病，診斷為慢性腎功能不全（氮質血癥期），當地醫院建議行血液透析治療，患者拒絕并投診劉老。初診證見：頭痛，腰酸，夜尿多，畏寒乏力，手足不溫，下肢無浮腫，右脈沉微，66次/min，左脈沉弱，舌暗紅，苔薄白。血壓波動在150～180/100～120 mmHg，血肌酐424 umol/L，（71.0～115.0 umol/L），尿素氮18.27 umol/L（2.5～6.4 umol/L），24 h尿蛋白0.65 g（0.03～0.14 g）。處方：茯苓10 g、白術10 g、白芍15 g、熟附片6 g、生姜三片、桃仁10 g、紅花10 g、熟地10 g、川芎10 g、當歸10 g、赤芍15 g、澤蘭15 g、懷牛膝12 g、卷柏10 g、莪術10 g，14付。二診證見：畏寒好轉，手足轉溫，無頭痛，大便不成形，2次/d，偶腰酸，舌脈同前。血肌酐250 umol/L，尿素氮11.0 umol/L，24 h尿蛋白0.32 g。處方：原方加山藥15 g、扁豆15 g，熟附片由6 g加至9 g，14付。三診：訴睡眠差，無畏寒，無頭痛，腰部酸軟，大便正常，脈沉有力，舌紅苔白，血肌酐50 umol/L，尿素氮7.0 umol/L，24 h尿蛋白0.12 g。處方：守二診方加五味子10 g、半夏10 g，熟附片減至6 g，14付。四診：無畏寒，無腰酸軟，周身開始有熱感，脈沉有力，舌紅，苔薄白。血肌酐、尿素氮、24 h尿蛋白均正常。處方：真武湯+桃紅四物+澤蘭、懷牛膝、黃芪、黨參，14付蜜為丸。

2討論

慢性腎功能不全在傳統中醫中多歸為水氣病范疇，然劉老將此病歸為虛勞（腎陽虛血瘀）范疇，主要依據患者無下肢浮腫癥狀，但有畏寒、小便不利、腰酸痛、易疲勞、脈極虛，舌暗紅等癥，劉老認為該患畏寒，腰酸痛，手足不溫，乃久病陽虛。腎為陰陽之根本，陽虛久必損及腎陽，而致腎陽衰微；陽虛氣血運行無力，日久必血瘀，治療當溫腎陽活血化瘀，基礎方當擬真武湯+桃紅四物湯，方藥組成：茯苓、白術、白芍、熟附片、生姜、桃仁、紅花、熟地、川芎、當歸、赤芍、澤蘭、懷牛膝。方中：附子，大辛大熱，使腎陽得復、氣化得行，水為陰邪，\"陰得陽助則化\"，此即\"壯元陽以消陰翳\"；白術， 甘苦而溫，燥濕健脾，頗合\"脾喜燥惡濕\"之性，附子振腎陽于先，姜、術復脾陽于后；茯苓，助姜、術之健脾強運，淡滲水濕，使陰邪從小便而行；生姜，辛而微溫，走而不守，宣肺溫胃，助附子行散溢于肌表之濕；芍藥，防姜、術、附等溫燥之品傷陰之弊，如《本經》所載芍藥\"能利小便\"；桃仁、紅花， 活血化瘀；熟地、當歸，甘溫，滋陰養血活血；川芎活血行氣、調暢氣血，以助活血之功。全方配伍得當，使溫腎陽、瘀血祛、新血生、氣機暢，又兼顧補陰之藥味，其意為陰中求陽。溫腎活血是該方的顯著特點。真武湯是治療脾腎陽虛型慢性腎衰竭的常用方劑之一[1]，現代藥理研究表明，真武湯能提高實驗動物的攝食量，增加尿量，降低肌酐、尿素氮，有抗腎間質纖維化的作用[2]。在調節電解質和氨基酸代謝平衡方面皆有明顯作用。汪培國，劉文武等研究證實桃紅四物湯有治療慢性腎功能衰竭功效，能有效保護其殘存腎功能，抗腎臟纖維化[3]，張正升，彭代銀等[4]研究證實桃紅四物湯降血脂、降血壓、抗疲勞及耐缺氧作用。降血脂：該方有較好的降低血清膽固醇的作用，對甘油三酯亦有降低的趨勢。對高脂血癥大鼠按7.5 g/Kg連續給藥10 d，可使肝組織總膽固醇含量明顯降低，還可使肝臟甘油三酯含量顯著降低。同時可使高脂血癥大鼠的肝指數明顯下降；降血壓：該方能擴張豚鼠離體心臟冠狀動脈，增加冠脈血流，以川芎、當歸的作用為強，各組成單藥間有協同作用。大鼠下肢血管灌注本方后，能顯著降低血管阻力，拆方分析顯示當歸、紅花、川芎的作用為強；抗疲勞及耐缺氧：給小鼠灌服桃紅四物湯濃縮液，實驗組的耐缺氧時間和游泳時間（min）明顯優于對照組，證明該方具有較好的耐缺氧及耐疲勞的作用。

本方中劉老依據患者癥狀及化驗室檢查，隨證加減，并監測血肌酐等化驗指標，在整個治療過程中均滲透著靈活的辯證思想，而隨證之\"證\"字，揉和了中醫辨證施治及西醫循證醫學之精髓。劉老將治療本病的學術思想歸納為三點：①祛邪扶正：劉老主張治病當祛邪為先，認為\"邪去則正自安，祛邪即扶正\"。而\"扶正\"，現代醫學即可理解為增強自身免疫力，也是正強則邪不可干的效應。祛邪當因時因地因人制宜，有的放矢，不攻伐太過，使\"邪去不傷正\"。化瘀為祛邪諸多辦法中之一，劉老認為肌酐升高為該患主要病邪，治療當活血化瘀消肌酐以祛邪，同時在本證治療上運用真武湯溫腎陽以扶正。②病有專治：《素問·湯液醪醴論》：\"岐伯曰：平治于權衡，去宛陳莝……\"劉老在應用真武湯溫腎陽利水同時，拓展\"去宛陳莝\"為補氣血，活血以去瘀血，由初診至末診，病有專治，貫徹如一，正所謂效不更方，最終患者諸多癥狀消失，血肌酐及尿素氮降至正常。③已病防變：已病防變是中醫\"治未病\"理論的經典含義之一，張仲景在《金匱要略方論》的開首就指出\"上工不治已病治未病\"， 《素問·四氣調神大論》說：\"是故圣人不治已病治未病……\"，患者初診時已到氮質血癥期，如病情繼續加重則發展為尿毒癥期，劉老在活血化瘀消肌酐同時顧護腎陽，標本兼顧，防止活化太過傷及陽氣而致病情加重，又四診治愈時繼續蜜丸服用防病復發及傳變，可謂上工也。

劉老將患者癥舌脈與化驗室檢查相結合，辨病辨證相結合，中西醫相結合，最終達到妙手回春之功效。縱觀杏林，以劉老百余歲高齡懸壺濟世者寥寥無幾，可謂鳳毛麟角，其臨證思維，為我杏林子弟臨證指引了方向。

參考文獻：

[1]姜岳，邱模炎，孫慧.真武湯防治慢性腎衰研究的文獻計量學分析[J].中國中醫藥信息雜志，2007，14（增刊）：111.

[2]邱模炎，姜岳，趙宗江.真武湯抗大鼠腎間質纖維化作用的研究[J].中國實驗方荊學雜志，2010，12：177.

[3]汪培國，劉文武，譚正玉.加味桃紅四物湯治療慢性腎功能衰竭臨床研究[J].湖北中醫雜志，2013：4.

[4]張正升，彭代銀.桃紅四物湯臨床應用研究進展[J].安徽醫藥，2011，15（9）：1164.

編輯/張燕