病案管理中的一些思考

摘要：對病案管理中所遇到的問題進行討論，病案管理在醫院管理中起著重要的作用，病案的合理利用，病案的安全性得到保障，病案的社會價值體現和病案的保存，數字化病案是發展的趨勢。

關鍵詞：病案管理；病案的質量；病案的保存

醫院管理現\"以患者為中心\"的管理模式，以電子病歷為核心的醫院信息化建設，病案管理在醫院管理中起著重要的地位。隨著醫院的發展，醫療水平的提高，病案也面臨著新問題，如何做好和解決新產生的問題，引起我們的一些思考。目前醫院的病案以兩種形成同時保存，電子病案和紙質病案。醫院綜合目標管理指標中，強調以電子病案為核心的管理模式為重點，紙質病案已基本上只是電子病案打印的載體.兩者之間的內容已經沒有什么差別，所以電子病案的決定了病案質量。由于電子病案的還存在著不完善地方，使得紙質病案的作用不能替代。如醫患雙方的知情告之書及醫患雙方的簽名作為法律憑證也只能留在紙質病案中。還有些重要檢查報告如病理、骨髓報告、器材的條形碼等只能在紙質病案中查閱，雙病案的保存給病案管理產生新的問題并給醫院管理帶來很大的成本壓力。

1病案的質量

病案書寫的質量能夠反映出醫院的管理水平、醫療技術水平、醫務人員的素質，是醫療體系中重要的一環，也是醫療質量管理的關鍵環節。病歷病案作為醫療文件，它不僅是提高醫療水平的重要信息來源，而且還是維護醫患雙方合法權益的重要證據資料。其內容涵蓋了法律賦予患者和醫務人員的權利和義務。病案的充分體現了醫務人員的診療行為，對患者的權利尊重，也為今后提供了可靠的臨床資料及法律依據。在醫療過程中病案的記錄基本是由低年資醫生或是實習學生書寫的，他們對病案的規范及重要性了解甚少，片面地追求病案按時完成，忽視了病案書寫的客觀、真實性。采用了復制﹑粘貼等方法.經常出現了性別﹑年齡﹑左右部位混淆等，圖省力還存在濫用模版，造成病案內容雷同，缺乏內涵，失真度很大。如果不及時改正，為今后可能發生的醫患糾紛埋下隱患，造成不必要的損失。一些醫生仍然存在著重醫術輕視病案的書寫，其實病案的書寫質量是臨床技能之一。醫師的法律意識談薄，對病案書寫輕視以至對患者疾病的特點、細節等漏寫，簽字隨意性代簽很多，沒有意識到自己的權益也需要保障。

電子病案還處在完善之中，病案管理仍然以紙質病案為主，進行資料的收集、整理、歸擋等，并通過病案示蹤系統進行病案的監控，對病案質量的檢查，有著嚴格把關的責任。這就要求病案管理人員認真學習病案管理專業知識，提高病案管理人員的素質，認真、細心地確保每份病案的完整性。電子病案極易產生漏打印，重要地報告遺漏等，為了確保病案的完整，我們的做法是：嚴格把關，仔細的核對，及時將每日回收病歷的缺項情況進行網上公示，并電話通知，盡最大可能減少缺陷。住院病案首頁是患者信息的高度濃縮[1]。我們在工作中發現，病案的首頁填寫出現的錯誤對異地醫保報銷影響最大，因為電子病案的修改極其麻煩，有時還能引起不必要的誤解，這些看似不起眼的地方最容易產生問題。所以辦理住院手續時，就要認真、仔細核對。醫務人員要從患者的角度思考問題，及時溝通并告之和簽字認可很重要，規范醫療就診流程，提高醫療水平，可最大限度在減少醫患糾紛，最大限度地使雙方都滿意?！肚謾嘭熑畏ā分忻鞔_規定病案作為法律依據，紙質病案中保存著大量醫患雙方的知情同意書，并有簽名。醫務人員加強與患者的溝通，維護患者合法權益，防范醫療糾紛的發生，維護良好的醫療秩序，確保醫療安全。這里需強調的是病案是法律文書的提法是不全對的，法律文書它需要的是嚴謹的邏輯描述，無差錯的文書。而病案記錄了現患者在醫治診療過程中的出現的真實情況以及醫患雙方如何溝通并進行診治的，對今后的臨床科研、臨床教學是有價值的，與法律文書是有差別的。病案可作為法律憑證的。這就要求醫生嚴格按照《病歷書寫基本規范》中的要求，認真地寫好每份病案.不要像流水賬，沒有內涵質量的病案。認真對照執行省住院病歷質量評定標準，使病案質量指標全面達到相應等級醫院標準。

2病案的利用與安全

由于病案資料的的社會價值是建立在病案資料的真實性﹑科學性的基礎上的[2]。在臨床上病案的使用完全由電子病案替代了紙質病案，患者再次住院無需來病案調閱原來的病案。除了醫院管理要查歸檔病歷抗菌藥物合理使用情況、歸檔病歷考核外，紙質病案大多數患者及家屬、保險等為了報銷、了解病情和維護自身的權益要求復印其病案。病案的復印成了病案管理中一項重要工作，由原來內部的管理變成開放性管理，也成了服務窗口。這就要求病案管理人員有服務意識，法律法規的意識，更要有良好的素質和工作作風。病案的使用受法律法規的制約。這在《醫療事故處理條例》中有明確的規定，病案可復印的是病案的客觀部分，同時還要嚴格把關，防范患者的隱私隨意泄露。我們根據病案復印的流程，對前來的復印者熱忱服務，對可能出現的問題耐心地做好解釋，得到他們的好評。另外，煩瑣地異地醫保報銷給患者及家屬非常不便，特別是邊遠地區的患者。希望異地聯網早日實現，減輕他們的負擔。紙質病案的查閱有一套嚴格的制度所制約，電子病歷較為紙質病歷開放，因為傳統的病歷保存是全封閉的，是在病案人員的規范管理之下，而電子病歷是網絡型的，是共享資源，在醫院內有條件的都可以查閱，對保護患者的隱私帶來很大的問題，這需要醫院管理層如何加強保護患者的隱私，教育醫務人員關注病案信息的安全。

3病案的保存

國家對病案保存的期限30年[2]目前的情況是，隨著醫院的規模擴大，平均住院日的縮短，出院人數的增多，其產生的病案也隨之增多。我院每年將近6～7萬份病案要入庫保存，庫房遠遠跟不上實際需求.造成病案在醫院各處放置，不但給查找管理帶來困難，而且保存條件不符合庫房要求，尤其是保存在地下室的病案，保存的條件很差，使得年代久遠的珍貴病案失去了寶貴的使用價值。分散在各處的病案在監管時很不安全，有時只能無條件封存。這給病案管理帶來很大的影響，如何處理這些病案管理層也沒有好的辦法.資金偏重于電子病案上，沒有資金難以支持采用微縮、翻拍甚至紙質病案外包[3]等其它手段。我的建議是在電子病案與紙質病案并存的情況下，如何充分利用電子病案的優點，縮短紙質病案的保存期，病案管理人員在有效地監控下對病案的客觀部分進行打印，減少使用紙質病案率，達到有限的庫房滿足不斷增長的出院病案的保存，另外，住院為滿足醫保報銷的住院日為1～2 d的病歷，也無可需打印紙質病案，降低成本。高額的成本壓力使病案的保存的矛盾日益突出。如何來解決這些新問題，病案信息的數字化是發展的方向。但全部進行數字化處理成本很高。要科學地、合理地利用已有的手段。病案的價值只有在使用時才能體現出來，而近60%的病案一直沒有利用過，我認為，像我院有重點學科的病案可以永久保存，利用有限的資金并進行數字化處理，而其它普通的病案利用現有的電子病案，進行打包保存，到國家規定期限時自行處理。

4結論

總之，增強醫務人員的依法行醫意識，認識到病案的雙重作用，即診療記錄和法律憑證。規范自己的言行，尊重患者的知情權，切實做好溝通工作。醫院要加強病案質量的考核，對發生的醫患糾紛案例進行全面地評估，提高防范意識，使病案成為有價值的資料。電子病歷同樣需要專業化、規范化管理，需要專業化管理隊伍[5]。這樣，病案管理符合現代化醫院管理的要求。

參考文獻：

[1]劉愛民.醫院管理學[M].2版.北京：人民衛生出版，2001：334-337.

[2]醫療機構管理條例實施細則[S].1994， 第五章，第五十三條.

[3]何藝，肖黎，等 紙質病案外包式管理的實踐與探討[J].中國病案，2010，11（1）：13-15.

[4]陳玉蘭.病案管理與醫療保險[J].中國病案，2009，11（8）：8-9.

[5]黃鋒，陳劍銘.醫院病案管理工作現狀及發展趨勢探討[J].中華醫院管理雜志，2013，29（3）：192-194.

編輯/張燕