我國老年照護體系的發展現況及展望

摘要：近年來我國人口老齡化速度加快，推動了我國老年照護體系的發展。現綜述我國老年照護體系的基本結構及相應的老年醫療保障體系，剖析其發展過程中面臨的挑戰和機遇，并對下一步發展方向做出展望。

關鍵詞：老年； 照護體系；老年護理

人類已邁入長壽時代，21世紀是全球進入老齡化的世紀。我國是世界老年人數最多的國家，又是發展中國家率先進入老齡社會的人口大國。為了迎接老齡化對醫療衛生領域帶來的挑戰，中國近20年來對老年照護體系進行了深入的研究和巨大的變革。現就我國老年照護體系的發展現況做一概述，探討其存在的問題并對未來的發展方向做出思考。

1 我國老齡化現狀及老年人健康水平

我國自20世紀70年代起實行計劃生育政策，導致生育率急劇下降、老年人口比例增高[1]。我國用了不到30年的時間就完成了發達國家100年走完的老齡化歷程，于1999年步入老齡化社會，成為本世紀世界人口老化最快的國家之一[2]。根據2010年第六次全國人口普查數據，我國人口為13.40億，60歲及以上居民達總人口的13.26%，比2000年人口普查上升2.93個百分點，其中65歲及以上人口占8.87%，比2000年人口普查上升1.91%[3]。預計今后50年，老年人口（≥60歲）將以年均3.3%的速度遞增，21世紀上半葉我國將承擔世界上1/5老年人的養老負擔[4]。

龐大的老年人群所帶來的健康問題導致對衛生服務需求的激增。全國各地老年人健康普查結果表明，無重要臟器疾病的我國老年人僅占20%～25%，約80%的老年人患有慢性病，且往往多病共存[5]。錢軍程[6]等對1993、1998、2003和2008年國家衛生服務調查相關失能資料進行時間序列分析、增長趨勢預測與年齡組變化分析，發現老年人失能率隨時間推移不斷增加，視力辨認、活動行走、認知記憶、情緒精神等失能的老年人口數龐大，隨著年齡組遞增失能率成倍增長，預計至2050年中國將有1.4億60歲以上老年人做家務中度以上困難， 需要他人幫助。疾病譜的改變、平均壽命的延長、失能老年人口日益增加，再加上多數我國老年人知識貧乏、觀念陳舊、自我保健的意識和能力較差，使需要照護的老年人不斷上升，給我國老年醫療保健領域帶來巨大的壓力。

2 我國老年照護體系

老年照護體系由各種形式的服務及相關政策構成，是老年人社會保障體系的重要組成部分。從老年護理學的觀念出發，老年照護體系的服務對象應著眼于全部老年人，包括健康的、患病的、有殘疾的老人以及體弱的高齡老人[7]。然而，長期以來，我國社會缺乏對老年醫療保健的特別關注，老年人的照護框架僅由傳統的居家養老（非專業人員對老年人進行照護）和醫院護理構成。由于老年病多為慢性病癥，在缺乏適宜的長期照護機構的情況下，一方面，患病老人長期住在醫院，照護成本急劇上升，使政府和社會照顧老年人的負擔加重。另一方面，大多數老人由于經濟限制，選擇居家養老，由親屬、保姆照護。由于非專業人員缺乏相應的專業知識和照護指導，老年人的健康和生活質量不能夠得以保證。

20世紀90年代以來，老齡化帶來的一系列問題引起了我國政府對老年醫療保健領域的深度重視。國家先后制定實施了《老年醫療保健\"八五\"規劃（1991-1995年）》，把老年醫療保健工作納入《全國健康教育與健康促進工作規劃綱要（2005-2010年）》、《我國護理事業發展規劃綱要（2005-2010年）》、《我國精神衛生工作規劃（2002-2010年）》等一系列衛生工作發展規劃之中，老年護理也隨之被提到護理工作的正式議事日程[8]。2011年，國務院印發了《中國老齡事業發展\"十二五\"規劃》，這一批綱領性的老齡政策文件的制定和出臺，標志著我國老齡政策正在逐步系統化和體系化向前發展。至今，我國老年照護體系已初具雛形（如圖1所示），以家庭護理為基礎、社區護理為依托、機構照護為補充、醫療保障體系為保證的老年照護體系獲得了較快發展，社區、老年護理機構及醫院在雙向轉診機制下形成三級護理網絡。

2.1老年照護基本結構

2.1.1醫院護理 老年人生病后的就醫場所有綜合性醫院的老年病科（或專科）和老年病專科醫院。黃建英[9]等報道廣西玉林市紅十字會醫院（綜合性醫院）2002～2006年間住院的44599例患者中，老年患者共計14590例，占住院患者總人數的32.71%。老年病專科醫院主要以專科系統劃分病區，如心血管病科、呼吸內科、內分泌疾病科、神經內（外）科、心胸外科、腹部及肛腸外科、康復科等，按專科管理患者；也有部分醫院按病情分階段管理患者，即：急性階段-加強治療護理；恢復階段-加強康復護理；慢性階段-加強生活護理；終末階段-加強以心理護理及家屬護理為主的臨終關懷[10]。目前尚未建立統一模式。

2.1.2機構護理 我國的養老機構有敬老院、社會福利院、養老院、老年公寓和老年護理醫院。其中社會福利院和敬老院用來收養無經濟來源的孤寡老人和低收入家庭送養的老人，屬于國家或集體創辦的社會福利事業。養老院大多是民辦的養老機構，住的是居家養老有困難的老人，但一切費用自理，屬于自負贏虧的商業服務性質。老年公寓則是一種居家養老與社區服務相結合的模式，為供老人集中居住的專用住宅，入住的老人可根據自己的經濟條件和健康狀況選擇住房等級和服務檔次[11]。這幾種養老機構僅為老年人提供日常的養生保健、生活照顧、健身娛樂等養老服務，不包括醫療救助和專業護理服務項目。老年護理院則綜合了上述養老機構和醫院的優點，彌補了二者的缺陷，一般都是集疾病預防、治療、護理和臨終關懷為一體的照護場所；主要收住對象為長期臥床老人（不能自理、植物人、癌癥晚期、骨折術后）、胃插管者、留置尿管者及氣管切開者等[12]。

我國第一所老年護理醫院成立于1988年，20世紀90年代中期開始老年護理醫院得到了快速的發展。以上海為例，截止到2006年底，該市共有老年護理醫院54所，核定床位6811張，實際開放床位數8478張。按照上海市2006年底老年人口數275.62萬人計算，每千老年人擁有核定床位2.47張，實際床位數3.08張。然而根據對上海市1895名社區老人的調查，生活不能自理的老年人比例為22.27%，其中希望選擇入住老年護理醫院的占19.16%，即每千人需要42.67張床位，可見服務供需間矛盾較大。此外，由表1可以了解，上海市各區域間老年護理醫院中注冊護士的數量存在明顯差異，醫護比例不合理，平均為1：0.8，與世界衛生組織為中等發達國家制定的1：2的標準相差甚遠[13]。

2.1.3家庭護理和社區護理 1996年\"5·12中華護理學會座談會\"上，林菊英先生提出發展家庭護理、老年護理及社區護理，倡導護士開展家庭和社區中照顧婦嬰、老人和慢性病人的工作，我國護理領域工作的重心開始向社區和家庭傾斜。近年來隨著社區衛生服務在我國的蓬勃開展，社區護理主動將老年護理服務融入到居家環境中，充分發揮其貼近家庭的優勢，為老年居民提供專業護理服務。家庭護理則是以社區衛生服務中心（站）為依托的護理模式，它不同于居家養老，是由社區全科團隊為建立家庭病床的老年人提供上門服務。全科團隊一般是由1～2名全科醫師、1～2名社區護士和1名公衛醫師組成的醫療隊伍，承擔社區預防、醫療、保健、康復、健康教育、計劃生育技術指導\"六位一體\"的服務功能[14]。家庭病床的建立可以是長期的，如長期臥床的癱瘓老人；也可以是臨時性的，如一次性輸液、肌注等。然而，由于國內社區和家庭護理起步較晚，很多護理項目尚不齊全，許多社區僅開設了靜脈輸液、肌注、上門測血壓、血糖等常規家庭護理項目，而導尿、灌腸等技術性較強的護理項目以及臨終護理等尚未全面展開[15]。

2.2老年醫療保障體系

2.2.1醫療保障體系 基于\"低水平、廣覆蓋、多層次、多形式\"的原則，我國已基本建立起以基本醫療保險為主體、補充醫療保險（如企業補充保險、商業健康保險）和社會醫療救助為扶持的多層次醫療保障體系。其中基本醫療保險在城鎮實行的是公費醫療和勞保醫療，在農村則實行合作醫療，它們共同組成了覆蓋包括老年人在內的我國城鄉居民的醫療保險系統[16]。

2.2.2老年護理保險 又稱長期護理保險，是將因病或衰老而需護理的有關費用由保險系統來支付的一種保險制度。保險人在投保人交納保險費后，承擔被保險人在醫院、康復中心等專門護理機構或家中因接受個人護理服務而發生的相關護理費用[17]。老年護理保險于20世紀70年代在美國率先出現。我國現有基本醫療保險制度并未將老年護理費用包含在保障范圍之內，老年人的商業保險方面有少數壽險公司涉足。如2002年5月，美國友邦保險有限公司就在我國上海推出了首個針對中老年人的保險產品-友邦永安保綜合個人意外傷害保險，將投保人鎖定在50～75周歲的中老年群體；同年12月我國新華人壽也推出名為\"美滿人生\"的老年保險產品[18]。但現有的老年商業保險體系尚不能滿足廣大老年保險消費者的需求，適時開發老年護理保險產品對完善我國老年保險體系無疑會起到促進作用。

3 面臨的挑戰及未來發展方向

老齡化形勢嚴峻、家庭規模變小、婦女就業率增加、家庭成員距離變遠、老年人的居家偏好等，已成為挑戰各國醫療保健體系和衛生決策人員的因素[19]。①與發達國家不同的是我國仍面臨著許多新的挑戰。西方國家以其生產力優勢、發達的市場經濟和悠久的社會保險，采取了高福利的國家政策以應對人口老齡化。相比之下，我國經濟還不發達， 2008年全國城鎮人均可支配收入15781元，農民人均純收入4761元。用國際上定義的中間貧困線標準-每天低于1.25美元衡量，我國很多老人仍處于貧困中。②我國現有的醫療保障體系與老年照護系統缺乏有機的結合，許多養老機構、社區和家庭服務未被醫療保險覆蓋，再加上各級醫療機構間缺乏相應的轉診機制，導致許多投保的老年人長期住院，不愿轉向養老機構、社區或家庭，引發了\"道德風險\"，加劇了我國醫療保險的支出和社會保障的財政負擔。③我國老年護理教育滯后，專業人才嚴重短缺。我國老年護理學長期以來被歸為成人護理學的范圍，1998年以后，我國高等院校才相繼開展《老年護理學》課程，但專科護士的培養仍是一片空白[20]。目前從事老年護理工作的在崗護士普遍學歷較低，沒有接受過老年護理的系統教育，影響了我國老年護理質量的提高。此外，老年護理機構匱乏、機構管理機制不健全等均對我國老年護理事業的發展提出了挑戰。

面對挑戰，我國在積極發展國民經濟、提高醫療領域經濟保障的同時，政府做出了\"大力發展以家庭護理為基礎、社區護理為依托、機構照護為補充、醫療保障體系為保證的老年照護體系\"這一決議。首先，在機構護理方面，貫徹實施老年保健機構的優惠政策，鼓勵和扶持社會、企業、個人興辦老年護理機構和福利設施，以適應我國醫療保健市場的需要，滿足老年護理需求。其次，為緩解醫療服務的供需矛盾、促進資源利用的效率，國家采用多種籌資渠道加大對社區衛生工作的投入，并逐步健全家庭護理服務的組織管理和監督評估機制。目前，中央財政已下達2007年專項轉移支付資金10.3億元，對中西部地區社區衛生服務分別按社區服務人口年人均3元和4元給予補助。地方各級政府也普遍建立了社區衛生服務專項經費，加大了對社區衛生服務機構房屋、設備和人力的投入[21]。與此同時，各級政府正努力推進醫療保障制度與社區衛生服務的有效結合，將社區衛生服務機構納入醫療保險定點范圍，拉大社區衛生服務機構與醫院報銷比例；并積極探索建立社區與醫院雙向轉診的制度，進一步完善照護網絡體系的構建。

由于教育研究尚未到位，國家對老年護理學專科人才的培養尚未做出政策性引導。但老年護理學專科人才培養的重要性已經引起了護理領域有識人士的共識，眾多學者認為我國亟需大量具有專業知識的人員來充實和規范老年護理產業；積極開展老年護理專業課程設置研究，探討我國老年護理領域專科人才的培養計劃，尤其是對老年護理專家的培養，對于我國老年護理事業的發展具有重要意義。

4 小結

我國老年人的數量和比例仍在不斷增長，國家老齡工作委員會在《我國老齡事業的發展》白皮書中指出，我國老齡人口將于2050年達到最大值-4.37億，2000年～2030年是我國應對老齡化的最佳時期。因此，目前我們應正視現有體制的不足，積極借鑒發達國家經驗，對不合理之處進行變革，加快建設完善我國特色的老年照護體系，為迎接老齡化社會的挑戰、實現世界衛生組織提出的\"健康老齡化\"目標做出不懈努力。

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編輯/哈濤