臨床藥師在12例深靜脈血栓患者抗凝治療中的藥學(xué)監(jiān)護(hù)

摘要：本文介紹了深靜脈血栓的形成原因以及當(dāng)前的治療方式，以12例患者的具體實(shí)例闡述了醫(yī)師在患者的治療過(guò)程之中是如何進(jìn)行醫(yī)學(xué)監(jiān)護(hù)的。并對(duì)治療過(guò)程之中的藥物副作用的監(jiān)測(cè)及處理措施進(jìn)行了深入分析。

關(guān)鍵詞：深靜脈血栓：抗凝：治療：監(jiān)護(hù)

1 當(dāng)前DVT的治療方法及病例病情介紹

1.1 DVT的概念與治療措施 DVT又稱為深靜脈血栓，這是一種人體內(nèi)的血液非正常地凝結(jié)在深靜脈所導(dǎo)致的病癥。近幾年的DVT發(fā)病率有逐步升高的趨勢(shì)，是引起患者在外傷與手術(shù)后患病或者死亡的重要誘因。當(dāng)前醫(yī)院的臨床藥師在血管外科的臨床藥學(xué)實(shí)踐中具有重要的作用，其工作職責(zé)包括對(duì)于患者的給藥方案的制定和個(gè)性化分析。

1.2病例病情介紹 為了更好地分析臨床藥師在深靜脈血栓患者抗凝治療中的藥學(xué)監(jiān)護(hù)作用，本文引入12例具體的實(shí)例。其中1例患者為76歲的男性，體重68kg，BMI（單位為kg·m-2）指標(biāo)為22.5，身體的疾病癥狀為\"左下肢已經(jīng)腫脹了2w的時(shí)間\"。致病原因?yàn)樽笙轮腥斯りP(guān)節(jié)置換術(shù)所致。患者住院時(shí)間為2014年1月13日，主治部門是骨科。患者的水腫為可凹性的，左下肢的右側(cè)比左側(cè)明顯，皮膚的張力增大，周徑差為3cm。患者發(fā)病比較急，左下肢呈腫脹狀態(tài)，有明顯疼痛感，在進(jìn)行活動(dòng)之后病情會(huì)加重，偶爾伴有發(fā)熱癥狀，并且會(huì)加快心率。

第2例案例的患者為女性，年齡32歲。體重60kg，BMI（單位為kg·m-2）指標(biāo)為23.0，2013年3月做過(guò)靜脈曲張手術(shù)，但是在過(guò)了1年后，并未康復(fù)，病情有惡化的趨勢(shì)。在醫(yī)院的檢查中得知，為深靜脈血栓病癥。其余的10例患者也分別被確診為不同程度地深靜脈血栓病癥。

第1例患者的診斷中采用血管彩超和臨床的表現(xiàn)協(xié)同配合進(jìn)行，最終得出患者的病癥為：下腔靜脈和左下肢的深靜脈血栓。患者的電解質(zhì)、肝腎功能、血糖、血脂和免疫等指標(biāo)的檢驗(yàn)均顯示正常。對(duì)患者的左下肢的造影下的部位進(jìn)行靜脈取栓和溶栓措施，在手術(shù)完成后不間斷地進(jìn)行溶栓的治療，同時(shí)應(yīng)該注意防止手術(shù)上口的感染，并且繼續(xù)服用華法林。

2 對(duì)患者的治療過(guò)程

在治療之前的診斷過(guò)程之中可以知道，患者的左下肢深靜脈部位至髂內(nèi)外的靜脈近心端存在血栓，在下腔靜脈的濾器部位也有血栓。采用藥物華法林的服用不間斷，劑量為進(jìn)口一片半，同時(shí)加強(qiáng)對(duì)患者血尿等副作用的監(jiān)測(cè)。發(fā)現(xiàn)有尿血出現(xiàn)，該癥狀是由于藥物華法林引起的。同時(shí)對(duì)INR每日都要進(jìn)行監(jiān)測(cè)，對(duì)血點(diǎn)、瘀斑等出血傾向進(jìn)行嚴(yán)密觀察。藥師建議對(duì)該藥物進(jìn)行停用。在第3d后重新測(cè)量INR的數(shù)值為6.19，對(duì)患者進(jìn)行密切觀測(cè)，患者的出血狀況不再發(fā)生。

在藥師的指導(dǎo)下，對(duì)藥物之中的尿激酶的服用量進(jìn)行減半服用，測(cè)定當(dāng)天的INR是4.17的值；然后患者停止藥物的服用，第4d重新測(cè)定IRN，其值為3.97。這說(shuō)明INR在這期間連續(xù)下降狀態(tài)，當(dāng)5d之后，患者再次服用3mg，qd的華法林，經(jīng)測(cè)定當(dāng)天的INR數(shù)值是2.63，到第6d和第7d的時(shí)候華法林的劑量調(diào)整為3.75mg，qd，此時(shí)測(cè)得的INR分別是2.05和2.01。以后的INR值控制在2.0～3.0之間，患者在出院之后也需要進(jìn)行1次/w INR的復(fù)查，隨著INR的檢測(cè)結(jié)果逐步穩(wěn)定下來(lái)，可以進(jìn)行1次/2w檢測(cè)，之后可以延長(zhǎng)至只檢測(cè)1次/月。患者要在每次的檢查結(jié)果出來(lái)之后，主動(dòng)咨詢醫(yī)師，在其指導(dǎo)下，調(diào)整最合適的華法林劑量，以取得理想的抗凝效果。

3 臨床藥師的藥學(xué)監(jiān)護(hù)

3.1確定合適的抗凝強(qiáng)度 鑒于該患者的血栓比較嚴(yán)重，故進(jìn)行導(dǎo)管尿激酶的治療措施，用藥量為25萬(wàn)U·50Ml-1。在患者的INR不斷升高的情況下，就需要對(duì)藥物間的關(guān)系進(jìn)行分析，如因?yàn)榉萌A法林所導(dǎo)致的血尿反應(yīng)。這時(shí)候就需要對(duì)華法林進(jìn)行停用2d的時(shí)間，同時(shí)把尿激酶的濃度調(diào)整為25萬(wàn)U·100Ml-1的用量。隨后等到INR降低之后，對(duì)患者重新使用華法林治療，劑量減少到3mg，qd，這時(shí)候的INR符合正常范圍，并不斷減小，同時(shí)患者DVT則會(huì)越來(lái)越嚴(yán)重，這就必須要加大華法林的用量，同時(shí)對(duì)INR的監(jiān)測(cè)多次謹(jǐn)慎的進(jìn)行。持續(xù)不斷的增加用藥劑量，直到穩(wěn)定在4.5mg的水平，就可以使得患者出院。在患者出院后的隨訪時(shí)了解到在前期其INR有比較大的波動(dòng)，并且有幾次超過(guò)了3.0的數(shù)值，應(yīng)到醫(yī)院檢查，并根據(jù)醫(yī)生指導(dǎo)調(diào)節(jié)用藥，采用2.5和3.75的用藥劑量交替進(jìn)行治療，最終使得INR保持在3.0的左右范圍內(nèi)，在沒(méi)有出血傾向的狀態(tài)下，把INR的范圍控制在2.0～4.0之內(nèi)，同時(shí)INR的監(jiān)測(cè)頻率設(shè)定為1次/w。在對(duì)患者的抗凝治療的過(guò)程之中要因人而異，制定個(gè)性化治療方案。

3.2對(duì)血栓復(fù)發(fā)與出血事件的監(jiān)護(hù) 肺栓塞的血栓之中，有50%～90%來(lái)自于下肢的深靜脈，占到其來(lái)源的大部分。如果肺部栓塞不經(jīng)過(guò)治療，其死亡率可以達(dá)到30%之高，而在采取抗凝治療措施之后，可以把死亡率減少到2%和8%的范圍內(nèi)。這就說(shuō)明加強(qiáng)對(duì)血栓復(fù)發(fā)的治療是很重要的，特別是防止PE的出現(xiàn)。該患者在之前的治療過(guò)程之中只是強(qiáng)調(diào)對(duì)DVT的控制，沒(méi)有規(guī)律性地對(duì)INR進(jìn)行監(jiān)測(cè)。本次在患者出院之后，由醫(yī)師定期規(guī)律隨訪患者的治療狀況，加強(qiáng)了INR的監(jiān)測(cè)。為了提高患者的思想認(rèn)識(shí)，監(jiān)護(hù)醫(yī)師需要對(duì)患者進(jìn)行抗凝的教育認(rèn)識(shí)，對(duì)其依從性進(jìn)行加強(qiáng)，這樣可以避免血栓的再次復(fù)發(fā)。采用華法林治療的主要副作用為出血病發(fā)證的產(chǎn)生，根據(jù)藥物說(shuō)明書(shū)可以得知其發(fā)生概率為1%～10%之間。為了減少出血事件的發(fā)生，需要對(duì)患者進(jìn)行個(gè)體化的藥學(xué)監(jiān)護(hù)和對(duì)INR進(jìn)行科學(xué)地監(jiān)測(cè)。患者在出院后血栓沒(méi)有再次復(fù)發(fā)，患者對(duì)最終的治療效果比較認(rèn)可。

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編輯/哈濤